Drainage endoscopique transmural des pseudokystes pancréatiques : Défis techniques dans un contexte de faibles ressources
Abstract
Bien que le drainage chirurgical des pseudokystes pancréatiques ait été supplanté par des options moins invasives, le besoin d’équipement spécialisé, d’expertise technique et de consommables limite les options disponibles dans les contextes de faibles ressources. Nous décrivons les défis rencontrés lors du drainage transmural endoscopique dans un environnement à faibles ressources et les méthodes utilisées pour surmonter ces obstacles. Bien que l’on opère dans un environnement à faibles ressources, le drainage endoscopique des pseudokystes pancréatiques peut être incorporé dans notre arsenal avec un changement minimal du matériel existant. Une sélection minutieuse des patients par une équipe multidisciplinaire dédiée doit être observée afin d’obtenir de bons résultats.
1. Introduction
La perturbation des canaux pancréatiques peut produire une collection de fluide aiguë qui mûrit pour devenir entourée d’une capsule fibreuse en raison de la réaction inflammatoire chronique. Le pseudokyste pancréatique qui en résulte peut se compliquer d’une hémorragie, d’une obstruction intestinale, d’une infection ou d’une rupture.
Lorsque des complications se développent, les pseudokystes nécessitent une forme de drainage . L’approche chirurgicale ouverte traditionnelle a maintenant été remplacée par des options moins invasives telles que le drainage percutané ou le drainage endoscopique . Les avantages de ces options moins invasives sont contrebalancés par la nécessité d’une expertise technique, d’un équipement spécialisé et d’un coût plus élevé. Par conséquent, ces options ne sont pas universellement disponibles dans les milieux à faibles ressources des pays en développement .
Nous rapportons les défis rencontrés dans les milieux à faibles ressources lors de la réalisation d’une cystogastrostomie endoscopique pour les pseudokystes pancréatiques. À notre connaissance, il s’agit du premier rapport de cystogastrostomie endoscopique des Caraïbes anglophones.
2. Rapport d’un cas
Un garçon de 14 ans s’est présenté aux urgences huit semaines après avoir reçu un coup de pied dans l’épigastre pendant un match de football. Il a signalé une aggravation et des vomissements non biliaires associés à une masse épigastrique élargie et sensible. Il ne pouvait tolérer que de petits volumes de liquides par voie orale.
Lors de la présentation, il était légèrement déshydraté, afébrile et anictérique. Il y avait une distension abdominale supérieure associée à une masse épigastrique ferme. La masse était sensible à la palpation profonde, mais il n’y avait pas de garde ou de sensibilité de rebond. Les bruits intestinaux étaient normaux et il n’y avait pas d’éclaboussure de succussion. Les examens respiratoires et cardiovasculaires étaient normaux.
Les tests de la fonction hépatique et l’amylase sérique étaient normaux. L’échographie abdominale a révélé une masse kystique de cm occupant la totalité du petit sac, interposé entre l’estomac et le pancréas. La tomodensitométrie multiphase a confirmé la présence d’un pseudo-kyste pancréatique bien organisé déplaçant l’estomac vers l’avant et contenu dans une capsule mature à paroi épaisse (Figure 1). La pancréatographie rétrograde endoscopique n’a révélé aucun signe de rétrécissement proximal et n’a pas pu démontrer la connexion entre le système canalaire et le pseudokyste.
Coupe axiale d’une tomodensitométrie d’un patient présentant un grand pseudokyste pancréatique (PP) démontrant son apposition sur la paroi postérieure du corps de l’estomac (S).
Une cystogastrostomie endoscopique a été tentée en salle d’endoscopie sous sédation consciente par Propofol intraveineux. La procédure a été réalisée en position de décubitus latéral gauche avec une surveillance non invasive. La ceftriaxone intraveineuse a été administrée comme prophylaxie à l’induction. Un duodénoscope à vision latérale (Olympus TJF-140, Olympus America, Central Valley, PA, USA) a été avancé dans l’estomac. Avec l’insufflation, la zone de compression gastrique extrinsèque a été identifiée sur la paroi postérieure. L’échographie endoscopique (EUS) n’étant pas disponible, l’estomac a été aspiré alors que l’endoscope restait in situ. Cela a facilité l’échographie transabdominale simultanée (Figure 2) pour confirmer que l’extrémité de l’endoscope se trouvait dans une zone appropriée pour la ponction. Un sphinctérotome à couteau à aiguille à triple lumière (Micro-knife XL, Boston Scientific Co., Marlborough, MA, USA) a été avancé dans le canal de travail de l’endoscope et utilisé pour créer une incision de 1 à 2 cm dans la muqueuse gastrique (Figure 3(a)) avec un électrocautère bipolaire (force FX, Valleylab, Boulder, CO, USA). L’entrée dans le kyste a été confirmée par le retour d’un jaillissement de liquide pancréatique clair (figure 3(b)). Un fil-guide flexible de 480 cm et de 0,035′′ (Hydra Jagwire, Boston Scientific Co., Marlborough, États-Unis) a été avancé à travers l’incision. Le cathéter à couteau à aiguille a été retiré, laissant le fil-guide à travers l’incision à l’intérieur de la cavité du pseudokyste. Un ballon de dilatation biliaire à expansion radiale contrôlée de 6-8 mm (CRE Wireguided Balloon Dilator, Boston Scientific Microvasive, Natick, MA, USA) a été déplacé sur le fil-guide (Figure 4(a)) et gonflé pour dilater la voie transmurale à 16 mm (Figure 4(b)). Le ballon de dilatation a été gonflé à trois reprises pendant 20 secondes pour assurer une dilatation adéquate de l’incision. Le ballon de dilatation a été retiré et le fil-guide a été laissé en place. Une endoprothèse plastique à double queue de cochon de 10 F × 5 cm (C-flex Biliary ; Boston Scientific, Spencer, IN, USA) a ensuite été avancée sur le fil-guide et déployée avec l’extrémité proximale dans la lumière gastrique et l’extrémité distale dans la cavité du pseudo-kyste. L’échographie a été répétée pour confirmer le placement du drain dans la cavité et le placement gastrique a été confirmé à l’endoscopie, puis par des radiographies simples (Figure 5). Environ 3700 ml de liquide pancréatique trouble ont été retirés du kyste, entraînant une décompression abdominale immédiate (Figure 6).
Gastroscope avancé dans l’estomac pour identifier la zone de bombement au niveau de la paroi gastrique postérieure. Une échographie transabdominale simultanée étant réalisée pour guider l’endoscopiste vers la zone idéale pour la ponction.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) un papillotome à aiguille ponctionne le point le plus protubérant de la muqueuse gastrique ; (b) entrée dans le kyste confirmée par le retour d’un jaillissement de liquide clair.
(a)
(b)
(a)
(b)
Un dilatateur à ballonnet a été cheminé sur un fil guide (a) pour dilater le tractus transmural à 16 mm (b).
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
Placement de l’extrémité du stent en queue de cochon dans la lumière gastrique. Position confirmée sur l’endoscopie (a) et sur les radiographies en plan (b).
Décompression abdominale immédiate (a) après que 3700 ml de liquide pancréatique trouble aient été drainés du kyste (b).
La période de récupération est sans incident et le patient était maintenant capable de tolérer un régime alimentaire normal. Le patient est resté cliniquement bien 6 mois après le retrait de l’endoprothèse (1 an après le drainage) et l’abdomen est resté plat (figure 7). Une nouvelle échographie 12 semaines après le retrait de l’endoprothèse n’a montré aucun signe de récidive et le patient a pu quitter le suivi.
L’abdomen reste plat un an après le drainage.
3. Discussion
Le drainage chirurgical ouvert a été décrit pour la première fois en 1882, mais il est devenu moins populaire au cours des deux dernières décennies, car nous assistons à une évolution vers des procédures de drainage moins invasives . Le drainage laparoscopique apporte une morbidité plus faible et une récupération plus rapide que le drainage chirurgical ouvert, mais impose une demande supplémentaire d’équipement spécialisé et de compétences laparoscopiques avancées qui ne sont pas universellement disponibles dans de nombreux pays en développement. Jusqu’à présent, il n’y a pas eu de rapports sur le drainage laparoscopique des pseudo-kystes dans les Caraïbes anglophones.
Le drainage percutané est faisable mais il a de faibles taux de réussite à long terme qui varient de 42% à 50% , avec des fistules percutanées se développant dans 20% à 40% des cas. Par conséquent, le drainage externe percutané n’est relégué qu’aux patients à haut risque : les patients dont les parois de kystes immatures ne conviennent pas au drainage interne et ceux dont les kystes sont infectés .
Le drainage endoscopique a été décrit pour la première fois en 1985 et a rapidement gagné en popularité car il évitait le recours à l’anesthésie générale avec relativement peu de complications. Nous avons effectué une recherche documentaire dans les bases de données PubMed, MEDLINE, SCOPUS, SciELO et Cochrane à la recherche de rapports sur le drainage endoscopique des pseudokystes pancréatiques publiés au cours des 5 dernières années, de juin 2008 à juin 2013. Nous avons exclu les petites études comportant moins de 15 procédures de drainage. Douze études ont été identifiées, rapportant des drainages EUS chez un total de 532 patients avec de bons résultats cliniques : succès technique dans 514 (96,6 %) cas, succès clinique dans 500 (94,0 %) cas, complications dans 111 (20,9 %) cas et récidive dans 46 (8,7 %) cas.
Deux types de drainage endoscopique existent : transpapillaire et transmural. Le drainage transpapillaire implique une dilatation par ballonnet et la pose d’une endoprothèse lors de la pancréatographie rétrograde endoscopique, qui doit être effectuée systématiquement pour identifier une perturbation ou une sténose des canaux pancréatiques . Un drainage transpapillaire réussi nécessite une communication démontrable entre la cavité du pseudo-kyste et le canal principal pour permettre un drainage complet. Notre patient n’était pas un candidat au drainage transpapillaire car aucune communication démontrable n’était présente.
Le drainage transmural peut être effectué à travers la paroi duodénale ou gastrique, selon la localisation du pseudokyste. Les conditions préalables au drainage endoscopique transmural comprennent <1 cm de distance entre le pseudokyste et la paroi intestinale à l’imagerie, une impression claire de la paroi intestinale à l’endoscopie, l’absence de varices, l’absence de pseudo-anévrismes et l’exclusion des lésions malignes avant le traitement.
De nombreux endoscopistes effectuent désormais le drainage transmural sous guidage EUS afin d’éviter les vaisseaux sanguins et de sélectionner le site de ponction optimal . Comme l’EUS n’était pas disponible dans ce contexte de faibles ressources, nous avons utilisé l’échographie transabdominale pour guider le site de ponction. En retirant l’interface d’air de l’estomac insufflé tout en laissant le scope in situ, nous avons pu visualiser le scope à l’échographie transabdominale et déterminer sa relation avec la cavité du pseudo-kyste afin d’éviter les vaisseaux et de sélectionner le site de ponction approprié.
Il n’y a toujours pas de consensus sur la nécessité d’une EUS de routine pendant les procédures de drainage transmural. Au cours de notre recherche documentaire, nous avons rencontré deux essais prospectifs randomisés comparant le drainage guidé par EUS et non EUS des pseudokystes pancréatiques chez un total de 90 patients . Dans l’ensemble, 45 patients qui ont eu un drainage guidé par EUS ont été comparés à 44 qui ont eu un drainage conventionnel sans EUS. Le succès technique était meilleur dans les études guidées par EUS (95,6 %) que dans le cas d’un drainage conventionnel sans EUS (59,1 %). De plus, les 18 patients chez qui le drainage conventionnel a échoué ont été transférés dans le bras EUS dans les deux études, avec un succès de 100 % dans ces cas. Park et al. ont indiqué que les procédures de drainage guidées par l’EUS et conventionnelles présentaient des taux de complications statistiquement similaires (7 % contre 10 %). Nous attendons avec impatience les résultats de l’examen Cochrane actuellement en cours conçu pour analyser l’efficacité du drainage endoscopique intramural avec et sans EUS.
Bien qu’il existe des preuves à l’appui de l’EUS, la question de savoir s’il doit être utilisé systématiquement pour le drainage transmural fait encore débat. Yusuf et Baron ont réalisé une enquête auprès de 266 gastroentérologues praticiens de l’American Society of Gastrointestinal Endoscopy. Ils ont rapporté que 35 % des endoscopistes qui effectuent régulièrement des drainages transmuraux n’utilisent pas systématiquement l’EUS, mais seulement de manière sélective. Il semble toutefois y avoir un consensus sur le fait que l’EUS devrait être utilisé dans les cas difficiles où il existe une petite fenêtre d’entrée , un renflement endoscopique absent , une localisation inhabituelle du kyste ou des tentatives antérieures non guidées par EUS qui ont échoué .
La littérature récente décrit l’utilisation d’une approche en une seule étape pour le drainage transmural où plusieurs drains sont placés à l’aide d’échoendoscopes spécialisés avec des canaux de travail de grand diamètre . Cependant, dans les pays aux ressources limitées, ce type d’équipement spécialisé n’est généralement pas disponible. Nous n’avions pas accès à l’EUS ou aux échoendoscopes spécialisés dans ce contexte de ressources limitées. En fait, bon nombre des consommables utilisés ont été reçus comme dons d’organisations caritatives. L’utilisation de l’échographie transabdominale de cette manière peut être une alternative peu coûteuse à l’EUS et aux échoendoscopes pour le drainage endoscopique transmural dans un contexte de ressources limitées. Bien qu’une procédure de drainage puisse être réussie lorsqu’elle est réalisée par une équipe multidisciplinaire dédiée et expérimentée, nous reconnaissons qu’une sélection minutieuse des patients doit être exercée dans le cadre de ressources faibles.