Empiètement de la cheville

Etiologie et pathoanatomie

Empiètement antérieur

L’empiètement antérieur de la cheville désigne généralement le coincement de structures le long de la marge antérieure de l’articulation tibiotalaire en dorsiflexion terminale. De multiples anomalies anatomiques osseuses et des tissus mous ont été reconnues comme facteurs causaux.

Des éperons ou « exostoses » caractéristiques au niveau du tibia distal antérieur et du collet talien dorsal ont longtemps été observés chez les athlètes présentant des douleurs antérieures de la cheville et un mouvement limité. Des lésions talo-fibulaires isolées ont également été décrites. La morphologie des exostoses tibiotalaires antérieures a été bien étudiée et les dissections cadavériques ont permis de constater que ces lésions sont intra-articulaires, bien à l’intérieur des attaches capsulaires tibiales distales et talaires dorsales .

Bien qu’elles soient souvent appelées « ostéophytes embrassants », ces éperons tibiaux et talaires, étonnamment, ne se chevauchent pas réellement et ne sont pas contigus. L’évaluation des tomodensitométries préopératoires a montré que les éperons talariens se trouvent généralement en position médiale par rapport à la ligne médiane du dôme talien et que les éperons tibiaux sont généralement situés latéralement . Un creux distinct dans le dôme talien articulaire « accepte » souvent l’ostéophyte tibial pendant la dorsiflexion. Kim et al. ont appelé ce phénomène « lésion de type tramway », tandis que Raikin et al. l’ont appelé « signe de la motte de gazon ». Des études ultérieures ont confirmé un taux élevé de lésions correspondantes du cartilage talien (80,7 %) et de corps étrangers chez les patients présentant des lésions du tibia distal.

Les tissus mous intra-articulaires antérieurs peuvent contribuer au conflit, isolément ou en conjonction avec des lésions osseuses. Une masse triangulaire de tissus mous composée principalement de tissus adipeux et synoviaux existe dans l’espace articulaire antérieur. Ces tissus sont comprimés après 15° de dorsiflexion chez les individus asymptomatiques. Les ostéophytes antérieurs peuvent limiter l’espace disponible pour ce tissu mou et exacerber son piégeage, ce qui entraîne une inflammation chronique, une synovite et une hypertrophie capsuloligamentaire. Des bandes fibreuses post-traumatiques , des ligaments tibiofibulaires antérieurs épaissis , et des plica synoviales , ont également été identifiés comme des facteurs causaux.

Si les lésions anatomiques d’empiètement ont été bien décrites, leur étiologie exacte est moins bien comprise. Les premiers rapports ont émis l’hypothèse que les éperons étaient des enthésophytes causés par une traction sur la capsule antérieure pendant la flexion plantaire répétitive . Cependant, des études anatomiques ont démontré que les marges chondrales et les lésions se situent en profondeur de la capsule articulaire plutôt qu’à son attache, ce qui entraîne une traction, réfutant ainsi la théorie de la traction . Des observations plus récentes des populations sportives communément affectées par le conflit antérieur ont conduit à des hypothèses selon lesquelles la pathologie se produit en raison d’une blessure d’impaction répétitive de la marge chondrale antérieure due à une hyper-dorsiflexion ou à un impact direct d’un objet externe tel qu’un ballon de football .

L’instabilité latérale chronique de la cheville a également été supposée contribuer au développement de lésions osseuses et de tissus mous associées au conflit antérieur en raison d’une micromotion répétitive anormale . De nombreuses études ont examiné la prévalence des lésions de conflit antérieur associées au moment de l’arthroscopie chez les patients subissant des procédures de stabilisation pour une instabilité latérale de la cheville. Des lésions des tissus mous, telles que la synovite dans le compartiment antérieur ou la gouttière latérale antérieure, ont été observées avec une fréquence élevée (63-100 %), tandis que des ostéophytes tibiaux antérieurs ont souvent été trouvés de manière constante (12-26,4 %) . Dans une étude, les patients subissant une procédure de Brostrom présentaient une incidence d’éperons osseux 3,37 fois supérieure à celle des témoins asymptomatiques appariés .

Le conflit postérieur de la cheville

Le conflit postérieur de la cheville résulte de la compression des structures postérieures aux articulations tibiotalaire et talocalcanéenne lors de la flexion plantaire terminale. De même, ce phénomène peut être causé par de multiples étiologies osseuses et des tissus mous, isolément ou en combinaison.

La pathologie associée au processus latéral (trigonal) de l’astragale postérieure est la cause la plus fréquente du conflit postérieur (figure 1). Les variantes anatomiques de cette structure ont été bien décrites. Un processus trigonal fait référence à un tubercule allongé. Un os trigonal peut représenter un échec de la fusion d’un centre d’ossification secondaire avec le corps talien, bien que cette structure ait été fortement débattue dans la littérature orthopédique et radiologique. Le conflit lié au processus trigonal peut résulter d’une fracture aiguë, d’une blessure chronique due à des microtraumatismes répétitifs ou d’une irritation mécanique des tissus mous environnants (Fig. 2).

Plus rarement, les symptômes postérieurs peuvent résulter d’une maladie dégénérative de l’articulation tibio-talienne ou sous-talienne due à un empiètement des ostéophytes ou à une capsule et une synovie hypertrophiques réactives associées. Des séquelles post-traumatiques dues à une fracture mal articulée de la malléole postérieure, de l’astragale ou du calcanéum peuvent également se produire. Un cas d’ostéonécrose talienne résultant d’un empiètement postérieur a également été rapporté .

Diverses structures de tissus mous peuvent également provoquer des symptômes d’empiètement postérieur. Une blessure capsuloligamentaire postérieure due à une hyperflexion répétitive ou aiguë peut entraîner une inflammation, une cicatrisation et un épaississement de la capsule, du ligament tibiofibulaire inférieur postérieur et des fibres postérieures du ligament deltoïde (figure 5). Le tendon du flexor hallucis longus (FHL), qui passe entre les processus postérieurs médial et latéral de l’astragale, est fréquemment affecté par la ténosynovite et la tendinose. La tendinopathie peut résulter d’une surutilisation ou être secondaire à une irritation due à une anatomie osseuse anormale environnante. Des variantes anatomiques des tissus mous, telles que le ligament intermalléolaire postérieur et plusieurs muscles anormaux, ont été décrites comme d’autres sources de conflit.

Présentation

Chevauchement antérieur

Le syndrome de conflit antérieur se présente typiquement comme une douleur antérieure de la cheville pendant la dorsiflexion terminale. Les activités exacerbantes comprennent généralement la montée d’escaliers, la course ou la marche en côte, la montée d’échelles et l’accroupissement profond. L’association classique avec les joueurs de football de compétition est reconnue depuis longtemps, mais la raison pour laquelle ce sous-groupe d’athlètes est couramment affecté n’est pas claire. Aux stades ultérieurs, la dorsiflexion peut être limitée en raison d’un blocage mécanique ou de la douleur, ce qui crée un cycle de raideur articulaire progressive et de perte de fonction. Dans les lésions isolées des tissus mous, le patient peut rapporter une sensation subjective de claquement ou de craquement.

Le conflit postérieur

Le syndrome de conflit postérieur se présente généralement comme une douleur moins spécifique et profonde au niveau du tendon d’Achille et peut souvent être confondu avec une pathologie du tendon d’Achille ou péronier. Les symptômes peuvent être aggravés par des activités impliquant une flexion plantaire et des manœuvres de poussée répétitives, notamment la course et la marche en descente, la descente d’escaliers et le port de chaussures à talons hauts. Le conflit postérieur se manifeste classiquement chez les danseurs, en particulier ceux qui pratiquent le ballet classique, probablement en raison du port répété du poids dans les positions de flexion plantaire « en-pointe » et « demi-pointe ». Dans une récente étude systématique, les danseurs représentaient 61 % des patients opérés pour un conflit postérieur. On a également signalé qu’il affectait les joueurs de bowling rapide au cricket .

Examen physique

Un examen physique complet du pied et de la cheville doit être effectué lors de l’évaluation des syndromes d’impaction. La cheville et le pied sont inspectés pour détecter un alignement anormal, un épanchement articulaire ou un œdème des tissus mous. Les structures osseuses et les tissus mous sont systématiquement palpés pour évaluer la sensibilité localisée. Si la sensibilité antérieure ou antérolatérale est caractéristique du conflit antérieur, les signes de conflit postérieur peuvent être plus difficiles à obtenir et à localiser, car les structures sont plus profondes. La sensibilité postéro-interne de la cheville avec une flexion plantaire résistée de la première articulation métatarso-phalangienne est plus compatible avec une pathologie du FHL, tandis que la sensibilité postéro-latérale avec une flexion plantaire forcée de la cheville est plus susceptible d’impliquer une pathologie associée au processus trigonal.

Les amplitudes passives et actives des articulations bilatérales sont mesurées, y compris la dorsiflexion, la flexion plantaire, la sous-talienne et les mouvements du médio-pied. Latéralement, le tendon péronier est évalué pour détecter une sensibilité, une déformation ou une subluxation. La sensibilité du nerf sural est évaluée. En arrière, le tendon d’Achille est évalué pour détecter un élargissement fusiforme ou une bursite rétrocalcanéenne. En position médiale, le nerf tibial est évalué pour détecter un éventuel syndrome du tunnel tarsien, et la fonction du tendon tibial postérieur est évaluée. Les tests de tiroir antérieur et d’inclinaison talonnière de l’articulation tibio-talienne sont effectués pour exclure une instabilité de la cheville. Enfin, un test d’élévation de la jambe droite en position assise ou couchée peut être effectué pour exclure une radiculopathie L5 ou S1.

Imagerie

L’imagerie d’une cheville suspectée de conflit doit commencer par une série de radiographies simples, car le diagnostic est souvent confirmé par de simples radiographies. Les vues initiales doivent inclure des projections en appui sur la face antérieure, la face latérale et la mortaise. Une attention particulière est accordée à la vue latérale, évaluant les exostoses sur le tibia antérieur distal et le col talaire dorsal et les anomalies osseuses postérieures, notamment un processus de Stieda ou un os trigonum.

Des vues obliques alternatives ont été décrites pour les lésions de conflit antérieur et postérieur afin de mieux évaluer les anomalies osseuses, car les vues standard peuvent manquer certaines lésions. Pour détecter les lésions antéro-médianes, le faisceau est orienté à 45° craniocaudad avec la jambe en rotation externe de 30° . L’utilité de la vue oblique antéro-interne a été confirmée comme ayant une plus grande sensibilité dans la détection des ostéophytes tibiaux (85 contre 40 %) et taliens (73 contre 32 %) lorsqu’elle est ajoutée à une radiographie latérale standard. Les lésions associées au processus trigonal sont mieux visualisées sur une vue latérale en rotation externe à 25°. Des latéraux dynamiques en hyper-flexion plantaire ou en dorsiflexion peuvent être envisagés pour démontrer un contact osseux anormal.

L’imagerie avancée, comme l’IRM, peut également être envisagée lorsque le diagnostic reste peu concluant. Les images doivent être évaluées pour détecter un œdème osseux, un épanchement, une synovite, une ténosynovite et une lésion chondrale concomitante (figure 3). En cas de conflit antérieur des tissus mous, la gouttière antérolatérale peut contenir de la synovie hypertrophique ou de la fibrose. L’augmentation de l’intensité du signal de la moelle au niveau du processus trigonal ou de l’os trigonal suggère une blessure aiguë ou une fracture de stress chronique. L’efficacité de l’IRM pour évaluer les lésions de conflit des tissus mous est variable, avec des sensibilités rapportées de 42 à 89 % et des spécificités de 75 à 100 % . La tomographie par ordinateur a été utilisée pour définir la morphologie des lésions osseuses afin de planifier les résections chirurgicales. Récemment, l’échographie a également gagné en popularité en tant que modalité fiable et peu coûteuse pour évaluer les lésions d’empiètement et administrer des injections thérapeutiques .

Traitement non chirurgical

Le traitement non chirurgical reste l’approche initiale de la prise en charge des syndromes de coincement antérieur et postérieur, malgré les preuves limitées de son efficacité. Pour les symptômes aigus, une période de repos et l’évitement des activités provocantes sont recommandés. Cette approche peut être complétée par de la glace, des AINS ou une immobilisation plâtrée dans les cas plus graves. Le repos peut être complété par de la glace, des AINS ou une immobilisation dans les cas graves. Dans les cas chroniques, des modifications de chaussures, y compris des orthèses de talon pour empêcher la dorsiflexion, ont été utilisées. Les protocoles de physiothérapie se concentrent sur l’amélioration de la stabilité de la cheville et l’optimisation de la proprioception. Des auteurs ont rapporté un soulagement réussi des symptômes avec des injections de corticostéroïdes guidées par ultrasons, qui peuvent également avoir des utilisations diagnostiques.

Traitement chirurgical

L’intervention chirurgicale est généralement indiquée pour les symptômes persistants qui n’ont pas répondu au traitement non opératoire, qui ont affecté les activités normales de la vie quotidienne ou la performance sportive, et qui sont corrélés aux résultats de l’examen physique et de l’imagerie. L’approche et la technique chirurgicales varient en fonction de la région anatomique et de la pathologie impliquée.

Le conflit antérieur

Les objectifs chirurgicaux du traitement du conflit antérieur impliquent l’élimination de la lésion pathologique fautive contribuant aux symptômes. Cela peut impliquer la résection ou le débridement des lésions osseuses, des lésions des tissus mous, ou les deux. Les premières études ont décrit l’utilisation d’une arthrotomie antérieure ou latérale ouverte. Une arthrotomie latérale est encore souvent utilisée si une procédure ligamentaire latérale est effectuée en même temps. Cependant, les approches ouvertes ont été largement remplacées par des techniques arthroscopiques .

Hawkins est crédité d’avoir signalé la première approche arthroscopique pour le traitement du conflit antérieur osseux de la cheville en 1988, citant une meilleure visualisation avec une approche moins invasive . Des portails standard antérolatéraux et antéromédiaux sont généralement utilisés et peuvent être étendus avec une conversion en arthrotomie ouverte si nécessaire. Une fraise arthroscopique est utilisée pour remodeler le tibia antérieur et l’astragale dorsale à leurs contours natifs. Une combinaison d’un shaver et d’un dispositif électrothermique est utilisée pour débrider la synoviale hypertrophique ou enflammée et le tissu fibrotique (Fig. 4). La fluoroscopie peropératoire peut être utilisée pour confirmer la résection adéquate des éperons (Fig. 4).

Zwiers et al. ont réalisé une récente revue systématique examinant les résultats du traitement arthroscopique du conflit antérieur (Fig. 5). L’examen a porté sur 19 études et 905 patients, dont l’âge moyen était de 32,7 ans. Après un suivi moyen combiné de 35,3 mois, 74-100 % des patients étaient satisfaits des résultats de leur intervention. Les scores AOFAS se sont améliorés de manière constante, allant de 34-75 avant l’opération et augmentant à 83,5-92 après l’opération. Le taux de complication global était de 5,1 %, dont 1,2 % de complications majeures. Ceci est cohérent avec un taux de complication de 4 % dans une revue précédente de Simonson et al. .

L’impingement postérieur

De même, l’objectif chirurgical du traitement du conflit postérieur implique la résection de l’anatomie causale. Le plus souvent, le soulagement des symptômes est obtenu par l’excision d’un processus trigonal douloureux ou os trigonum, avec débridement des tissus mous inflammatoires ou hypertrophiques environnants.

La pathologie postérieure peut être ciblée par une approche latérale ouverte, médiane ouverte ou endoscopique. Une approche latérale permet un accès plus direct au processus trigonal avec moins de risque pour le faisceau neurovasculaire médian. Une approche médiane permet de traiter plus facilement la pathologie concomitante du FHL. Depuis 2000, les approches endoscopiques postérieures ont gagné en popularité, avec la possibilité d’un retour plus rapide au sport et des taux de complication plus faibles. Avec le patient positionné en décubitus ventral, les portails postéromédiaux et postérolatéraux de l’arrière-pied adjacents au tendon d’Achille fournissent généralement un excellent accès aux structures postérieures extra-articulaires.

Ribbans et al. ont examiné 47 articles composés de 905 patients traités chirurgicalement par des approches ouvertes et endoscopiques pour un conflit postérieur . Quatre-vingt-un pour cent des symptômes ont été attribués à une pathologie osseuse. Dans les séries incluses, 67 à 100 % des patients ont connu des résultats bons ou excellents. Zwiers et al. ont effectué une revue systématique similaire incluant 16 études. Des taux de complication significativement plus faibles (7,2 contre 15,9 %) et un retour plus rapide à une activité complète (11,3 contre 16 semaines) ont été constatés avec la chirurgie endoscopique.