Fractures de l’olécrane et du cubitus proximal

Le problème

Les fractures de l’olécrane résultent classiquement d’une chute sur le coude avec contraction excentrique du triceps. Elles vont de petits fragments extra-articulaires à des fractures comminutives intra-articulaires qui peuvent être associées à des luxations du coude.

Les fractures du cubitus proximal sont des lésions à plus haute énergie et sont associées à des lésions de l’articulation radio-ulnaire proximale ; de la tête radiale et du processus coronoïde ; représentant ainsi une instabilité soit du coude, soit de l’articulation radio-ulnaire proximale (fracture luxation de Monteggia). Les classifications couramment utilisées incluent le type Bado basé sur la direction du remplacement de la tête radiale ou le type « Jupiter » basé sur le niveau de fracture du cubitus. Ces fractures sont généralement opératoires et nécessitent une fixation anatomique pour permettre un résultat optimal.

Présentation clinique

Les fractures de l’olécrane sont subies secondairement à une chute, généralement sur un coude fléchi ; tandis que les fractures proximales du cubitus résultent de blessures à haute énergie, y compris les accidents de voiture ou les chutes de hauteur. Le patient présente une douleur et un gonflement avec une incapacité à étendre le coude, et un défaut palpable au niveau du site de la fracture en cas de fracture déplacée. L’œdème et l’ecchymose (surtout chez le patient âgé sous anticoagulants) peuvent rendre la palpation du défaut difficile. Les abrasions et les plaies doivent être soigneusement évaluées pour exclure une fracture ouverte en raison de la localisation superficielle du cubitus proximal.

Les contrôles neuro-vasculaires distaux sont importants avec les blessures à plus haute énergie, avec une attention aux nerfs cubital et interosseux postérieur.

Le bilan diagnostique

Les radiographies comprennent une vue antéro-postérieure ; une vue latérale et des vues obliques si la fracture de la tête radiale est suspectée. Un scanner est recommandé pour les fractures complexes afin de délimiter la présence d’une fracture coronoïde ou la morphologie de la fracture de la tête radiale pour aider à la planification du traitement. Si le coude est luxé, comme cela peut se produire lors de fractures du cubitus proximal à haute énergie, une réduction fermée doit être effectuée et le coude mis en attelle avant tout autre bilan radiographique.

Prise en charge non opératoire

Le traitement non opératoire est indiqué pour les fractures de l’olécrane non déplacées ou peu déplacées (<2-3mm) ; ou celles chez des patients médicalement instables où le risque de chirurgie l’emportera sur les bénéfices.

Le bras du patient est placé dans une attelle à bras long initialement et est maintenu pendant 1 à 2 semaines pour le contrôle de la douleur, puis suivi d’une amplitude de mouvement protégée avec une attelle à articulation du coude pendant 6 à 8 semaines. Dans les fractures déplacées, l’union fibreuse permettra une amplitude fonctionnelle chez les patients peu sollicités.

Dans l’ensemble, cette option thérapeutique est sous-optimale pour les fractures déplacées et entraînera une faiblesse de l’extension et une difficulté pour les activités au-dessus de la tête.

Indications de la chirurgie

Les indications opératoires sont :

• Déplacement intra-articulaire ou step-off de >2mm.

• Perte d’extension active du coude (testée avec gravité éliminée) impliquant une perte du mécanisme extenseur.

• Fractures proximales du cubitus ou de l’olécrane associées à une instabilité du coude ; et/ou fractures de la tête radiale ou de la coronoïde pouvant nécessiter une fixation.

• Fractures ouvertes.

Technique chirurgicale

Implants

Le câblage par bande de tension utilisant deux fils K parallèles et des fils de circlage ou en huit (ou des sutures) passés dans un tunnel osseux en distal est indiqué pour les fractures intra-articulaires transversales simples et les fractures par avulsion (figure 1). Une vis intramédullaire (vis spongieuse de 6,5 ou 7,3 mm) peut également être utilisée à la place des fils en K et est biomécaniquement supérieure, mais la proéminence de la tête de vis peut poser problème.

Figure 1.

La mise en place d’une plaque est mieux indiquée pour les modèles de fractures comminutives ou obliques ; la plaque peut être une plaque tubulaire d’un tiers pour les modèles de fractures simples (figure 2) ; ou une plaque de type reconstruction ou une plaque de verrouillage pré-contournée pour les fractures comminutives.

Figure 2.

Les nouveaux implants comprennent le clou d’olécrane qui peut être utilisé pour des schémas de fractures plus simples également.

Pour les fractures proximales du cubitus, l’utilisation d’implants plus solides, comme les plaques précontraintes disponibles dans le commerce avec une courbe proximale qui contourne l’olécrane et permet une fixation proximale accrue, est recommandée pour minimiser les risques d’échec. Des plaques de type reconstruction peuvent également être utilisées et profilées par le chirurgien pour fixer le cubitus proximal (Figure 3).

Figure 3.

L’excision de fragments plus petits (jusqu’à 40 %) avec avancement du tendon est réservée aux patients dont la fonction est limitée et peut présenter peu ou pas d’avantages par rapport aux soins non opératoires.

Mise en place du patient

Le patient peut être positionné en décubitus dorsal avec le bras en travers de la poitrine ; latéral ou couché avec le coude fléchi sur un poteau rembourré. La position utilisée dépend de différents facteurs dont l’expérience du chirurgien ; la présence d’autres blessures empêchant certaines positions, par exemple une blessure de la colonne vertébrale peut nécessiter une position couchée ou sur le dos ; la nécessité d’autres chirurgies simultanées comme les fractures bilatérales du coude ou les fractures de l’acétabulum peuvent être réalisées en position couchée. Personnellement, je préfère la position latérale qui permet un accès facile au cubitus proximal et une extension vers le côté médial ou latéral selon les besoins (Figure 4). Un garrot appliqué sur la partie supérieure du bras est généralement hors du champ opératoire ; cependant, un garrot stérile peut être utilisé en fonction des préférences du chirurgien.

Figure 3.

Procédure

La réparation chirurgicale implique une approche postérieure avec l’incision incurvée radialement autour du processus olécranien pour éviter une cicatrice douloureuse sur la pointe du coude. Pour les fractures proximales du cubitus, un accès étendu peut être nécessaire pour traiter les fractures de la tête radiale ou de la coronoïde. Le soulèvement d’un lambeau sous l’aponévrose soit latéralement (intervalle de Kocher entre les muscles ECU et Anconeus) pour aborder la tête radiale ou médialement (sous-musculairement autour de l’ulna) pour la coronoïde permettra un accès pour la fixation ou le remplacement.

Une fois l’exposition terminée, la fracture est dégagée du périoste plié en dedans et des caillots sanguins afin que les extrémités de la fracture puissent être visualisées ainsi que l’articulation du coude. La surface articulaire est inspectée à la recherche de blessures et de toute dépression ou perte de cartilage. Une fois que le modèle de fracture est compris, on peut réduire la fracture de l’olécrane à l’aide d’une pince de réduction pointue placée à travers un trou de forage distal si nécessaire et utiliser des broches en K pour la fixation initiale. Si la technique de la bande de contention est utilisée, les broches de Kirschner doivent être insérées de manière à être parallèles et à s’engager dans la corticale antérieure distale de l’olécrane. Cela minimisera les risques qu’ils reculent et deviennent proéminents. Le circlage ou la broche en forme de huit est passé dans un trou de forage transversal en position distale, puis autour de la base des broches K. En maintenant le coude en extension, ces fils sont serrés à l’aide d’un ou deux nœuds (figure 2). Le coude est palpé pour confirmer la fixation adéquate. La même technique est utilisée pour la suture (généralement un double brin d’éthibond #5 ou un fil de fibre) ; pour faciliter le passage de la suture ou du fil à travers le tendon du triceps de manière proximale, une canule (angiocath) peut être utilisée.

Si une plaque est utilisée, les fils de K initiaux doivent être insérés de chaque côté de la ligne médiane de l’olécrane pour faire de la place pour la plaque. Le tendon du triceps est fendu longitudinalement dans la ligne médiane sans compromettre son insertion pour permettre à la plaque de s’asseoir sur l’os. Il est important d’évaluer la position de la plaque sur l’os cliniquement et par fluoroscopie avant d’insérer les vis. La première vis insérée est généralement la vis proximale qui traverse la fracture et peut s’engager dans la corticale antérieure comme les broches de K ou pénétrer dans le canal pour permettre la compression de la fracture ainsi que l’ancrage de la plaque à l’os. Les vis distales sont ensuite insérées avec la fracture réduite et comprimée si le modèle de fracture est aménageable.

Dans les fractures proximales du cubitus, des techniques similaires à celles décrites ci-dessus peuvent être utilisées, cependant, quelques étapes supplémentaires sont nécessaires. L’utilisation de vis de traction pour les fragments de fracture intermédiaires est utile pour convertir un modèle de fracture complexe en un modèle plus simple. Le processus coronoïde est fixé à l’aide d’une vis ou d’une suture passée depuis la capsule à la base et à travers des trous de forage dans le cubitus, puis attachée sur un pont osseux au-dessus de la surface sous-cutanée ou de la plaque. La plaque est ensuite fixée à l’os pour retrouver sa longueur et son alignement. Enfin, la tête radiale est abordée pour être fixée ou remplacée si nécessaire. Pour les fractures de la tête radiale, la présence de trois fragments ou plus est une indication pour le remplacement de la tête radiale ; les autres peuvent être fixées à l’aide de plaques de verrouillage à mini-fragment ou pré-contournées. Ces plaques doivent être placées dans l’arc de mouvement sûr pour éviter tout empiètement sur l’articulation radio-ulnaire. Certains auteurs préconisent une chirurgie de la tête radiale avant la fixation de l’ulna ; cependant, dans ma pratique, je préfère retrouver la longueur et l’alignement de l’ulna en premier pour aider la tête radiale.

Si une plaque de verrouillage est utilisée, la fixation proximale peut être améliorée en utilisant des vis de verrouillage, en particulier lorsqu’elles sont proches de l’articulation et insérées de manière unicorticale. Distalement, la qualité osseuse de la diaphyse est suffisante pour les vis corticales et permet la compression de la plaque sur l’os.

La fluoroscopie est utile pour évaluer la réduction et le placement du matériel. Une fois la fixation terminée, le coude doit être soumis à une amplitude de mouvement pour évaluer la fixation de la fracture et la stabilité de l’articulation du coude.

Les perles et les pièges de la technique

Une position latérale avec le bras au-dessus du poteau permet une exposition facile et son extension aidera lors de la réduction. L’utilisation d’un sac en plastique (couverture de stand mayo) pour la main permettra d’avoir une couverture stérile, et un sac de collecte pour le liquide d’irrigation.

Lorsque vous marquez l’incision, inscrivez également le radial (R) et le cubitus (U) sur la peau pour faciliter l’orientation per-opératoire.

L’impaction articulaire doit être identifiée et élevée en utilisant la trochlée comme gabarit ; une greffe osseuse (allogreffe spongieuse ; ou substituts de greffe osseuse) derrière elle et/ou des vis à mini fragment sont utilisées pour maintenir la réduction. Dans les fractures complexes et comminutives, l’utilisation de plaques à mini-fragment supplémentaires aidera à réduire les petits fragments pour construire chaque segment et aider à la réduction globale.

Si la tête radiale n’est pas réduite ; vérifiez la réduction du cubitus ; la raison la plus fréquente est une mauvaise réduction, y compris un raccourcissement qui peut empêcher la tête radiale de revenir dans l’articulation.

Chez les patients âgés présentant des fractures de l’olécrane, l’utilisation d’une suture supplémentaire passée à travers le tendon du triceps en proximal et la plaque/l’os en distal facilitera la fixation et réduira les taux d’échec dus à l' » arrachement  » de l’os des vis en proximal en raison de la contraction du triceps.

Complications potentielles

La complication la plus fréquente après une fracture de l’olécrane est la proéminence du matériel qui peut nécessiter son retrait. La rupture de la plaie secondaire à la position superficielle de la plaque ou des fils contribue également au problème.

Pour les blessures à énergie plus élevée, la restriction de l’amplitude de mouvement au niveau du coude et de l’avant-bras proximal peut être minimisée par une amplitude de mouvement précoce et une fixation stable. La non-union et l’échec de l’implant peuvent être observés dans les fractures comminutives avec perte osseuse ou réduction et fixation inadéquates.

Réhabilitation postopératoire

Le bras est mis en attelle pendant 7 à 10 jours pour permettre la guérison des tissus mous et l’amplitude de mouvement au niveau du coude est autorisée après cette période ; la kinésithérapie est également utile. La mise en charge après des fractures simples du cubitus est autorisée si nécessaire pour l’utilisation d’appareils d’assistance à la marche. Les modèles de fractures complexes, y compris les fractures de Monteggia, doivent être maintenus sans port de poids pendant 6 semaines ou jusqu’à ce que la guérison soit observée.

Après 6 semaines, le patient est autorisé à la plupart des activités, une fois la guérison radiographique constatée. Le retour aux exercices d’impact est limité jusqu’à ce que l’union osseuse soit achevée, généralement 3-4 mois ou plus (jusqu’à 6 mois) dans les fractures proximales du cubitus fortement comminutives avec atteinte de la tête radiale.

Résultats/Evidence dans la littérature

L’amplitude de mouvement attendue dépend de la gravité de la blessure, de la qualité de la fixation, de la rééducation postopératoire et la plupart des patients ont tendance à retrouver une amplitude de mouvement fonctionnelle. Le résultat des fractures de Monteggia n’est pas aussi bon que celui des fractures de l’olécrane et une incidence plus élevée de non-union, de restriction de l’amplitude de mouvement, de développement d’une ossification hétérotopique, surtout lorsqu’elle est associée à une dislocation du coude.

Villanueva, P, Osorio, F, Commessatti, M, Sanchez-Sotelo, J. « Tension-band wiring for olecranon fractures : analysis of risk factors for failure ». J Shoulder Elbow Surg. vol. 15. 2006. pp. 351-6. (Sur les 37 patients examinés, 17 ont dû retirer le matériel ; une légère incapacité était fréquente, avec une arthose observée chez ceux qui présentaient une instabilité du coude et une fracture coronoïde ou de la tête radiale associée)

Kloen, P, Buijze, GA. « Traitement des fractures proximales de l’ulna et de l’olécrane par placage dorsal ». Oper Orthop Traumatol. vol. 21. 2009. pp. 571-85. (Vingt-trois patients présentant des fractures comminutives de l’ulna proximal ont été fixés à l’aide d’une plaque précontrainte ; 10 ont nécessité le retrait du matériel, tous ont guéri au bout de 4,8 mois et présentaient un arc de mouvement moyen de 114 degrés au coude.)

Ring, D. « Monteggia Fractures ». Orthop Clin North Am. vol. 44. 2013. pp. 59-66.

Ring, D, Jupiter, JB, Sanders, RW, Mast, J, Simpson, NS.  » Fracture trans-olécranienne dislocation du coude « . J Orthop Trauma. vol. 11. 1997. pp. 545-50. (Des modèles de fractures complexes ont été traités chez 17 patients avec des résultats bons à excellents chez 15 patients et les auteurs ont conclu que cela était dû au fait qu’une fixation stable et anatomique a été réalisée. Deux échecs ont été révisés d’un tiers tubulaire à des plaques de compression dynamiques.)

Anderson, ML, Larson, AN, Merten, SM, Steinmann, SP. « Fixation par plaque de coude congruente des fractures de l’olécrane ». J Orthop Trauma. vol. 21. 2007. pp. 386-93.5. (Sur 32 patients traités avec une plaque, cinq ont dû retirer le matériel, avec des résultats bons à excellents chez 92 % d’entre eux après deux ans de suivi. L’arc de mouvement moyen était de 120 degrés.)

Strauss, EJ, Tejwani, NC, Preston, CF, Egol, KA. « La lésion de Monteggia postérieure avec une instabilité ulnohumérale associée ». J Bone Joint Surg Br. vol. 88. 2006. pp. 84-9. (Vingt-trois patients ont été examinés et des résultats plus mauvais ont été observés dans le sous-groupe avec des dislocations du coude associées.)

Résumé

Les fractures de l’olécrane et de l’ulna proximal couvrent un large spectre de blessures et nécessitent un traitement pour la réparation et l’amplitude précoce du mouvement. La plupart d’entre elles sont des blessures intra-articulaires et une réduction anatomique est importante. L’évaluation des blessures associées, y compris celles de la tête radiale et de la coronoïde, et leur traitement simultané minimiseront les complications communes de la raideur du coude et de l’avant-bras.