Gestion et traitement de l’infection des plaies : Adopter une approche holistique
Dans le cadre du traitement des plaies, il est important de comprendre que si les bactéries et les sous-produits bactériens peuvent perturber le processus normal et ordonné de cicatrisation, la présence de micro-organismes à elle seule peut ne pas être un facteur de risque d’infection. De faibles niveaux de bactéries peuvent coloniser une plaie sans blesser l’hôte. En fait, la présence de faibles niveaux de bactéries peut même favoriser certains processus tels que la fibroplasie. (Robson, 1997) Les bactéries peuvent même contribuer à l’exfoliation et stimuler l’inflammation. (Tonge, 1997)
L’équilibre bactérien peut être tracé le long d’un continuum, du niveau le plus bas à un état d’infection plus sévère. Le type et le niveau de présence bactérienne doivent être pris en considération pour déterminer le traitement.
Le niveau le plus bas du continuum de l’équilibre bactérien est « contaminé ». Un petit nombre de bactéries non adhérentes et non réplicatives sont présentes, mais n’ont pas d’impact négatif sur la guérison. Le niveau suivant est « colonisé », où les bactéries se reproduisent en colonies et adhèrent à la surface. Les bactéries ne sont toutefois pas invasives et les plaies guérissent.
Un niveau plus grave est celui de la « colonisation critique ». Ici, les bactéries se répliquent et commencent à envahir la plaie. Des signes subtils d’infection peuvent être détectés, et la guérison est retardée. Le niveau le plus grave est « infecté ». Les bactéries se répliquent et sont profondément invasives. Des signes et symptômes classiques d’infection peuvent être identifiés. L’infection de la plaie survient lorsque le nombre d’organismes dépasse la capacité des défenses tissulaires locales à les gérer. (Peacock et Van Winkel, 1976)
Lorsqu’on traite une infection, les facteurs déterminants ne sont pas seulement le nombre de bactéries et la virulence des organismes. Les cliniciens doivent prendre en compte le patient, ainsi que la plaie. Le risque d’infection augmente généralement avec une grande surface de plaie, une profondeur accrue de la plaie, le degré de chronicité, la localisation anatomique (par exemple, extrémité distale ou périnéale), la présence d’un corps étranger, de tissus nécrosés et une perfusion réduite. En outre, il existe des facteurs systémiques chez le patient qui créent un risque plus élevé d’infection dans les plaies chroniques, tels que les maladies vasculaires, les œdèmes, la malnutrition, le diabète sucré, l’alcoolisme, une chirurgie ou une radiation antérieure, l’utilisation de corticostéroïdes ou d’autres médicaments, et les défauts immunitaires héréditaires.
L’échantillonnage de la plaie est utilisé pour identifier le type et le nombre de bactéries. Des procédures pour les micro-organismes aérobies et anaérobies doivent être utilisées. Les plaies identifiées pour l’échantillonnage englobent celles qui sont cliniquement infectées, et celles qui ne guérissent pas ou se détériorent sans signes cliniques d’infection. L’échantillonnage des plaies peut concerner des échantillons de surface, une biopsie de tissu pendant les procédures de débridement chirurgical, et un fluide en espace fermé tel que les abcès fermés.
Avec les échantillons de surface, les écouvillons semi-quantitatifs peuvent fournir des informations sans signification en ce qui concerne les décisions relatives au soin des plaies. Cependant, les écouvillons peuvent servir d’adjuvant important dans la gestion des plaies chroniques. (Ratliff et Rodeheaver, 2002) Bien qu’un écouvillon ne permette pas de diagnostiquer une infection, il révèle le type d’organismes, leur nombre, ainsi que leur sensibilité et leur résistance. Des informations plus significatives peuvent être obtenues à partir d’échantillons d’écouvillons qui sont traités quantitativement en laboratoire. (Gardner, 2007)
L’infection de la plaie varie selon la gravité et doit être classée en fonction des symptômes. Les signes d’une infection superficielle comprennent une zone non cicatrisée, un tissu de granulation rouge vif, une granulation friable et exubérante, de nouvelles zones de rupture ou de nécrose, une augmentation de l’exsudat, un pontage des tissus mous et de l’épithélium, et une odeur nauséabonde. Une infection profonde de la plaie est identifiée par la douleur, l’induration, l’érythème de plus de deux centimètres, la rupture de la plaie, l’augmentation de la taille ou des zones satellites, le saignement ou le creusement de tunnels dans la zone, le sondage jusqu’à l’os et les symptômes de type grippal. Une infection systémique peut être présente si, en plus des symptômes d’une infection profonde de la plaie, le patient présente de la fièvre, des rigueurs, des frissons, une hypotension et une défaillance de plusieurs organes.
Les modalités de traitement pour le contrôle de l’infection doivent impliquer une approche à quatre volets : soutien de l’hôte, asepsie médicale, nettoyage et débridement, et traitement antimicrobien.
Les stratégies pour une infection superficielle comprennent le soutien des défenses du patient, le nettoyage et le débridement de la plaie, les antimicrobiens, et éventuellement les antibiotiques oraux/IV, en fonction du risque du patient. L’évaluation basée sur les résultats cliniques est continue, et l’éducation du patient est essentielle.
Pour une infection profonde de la plaie, les étapes supplémentaires en plus de celles pour une infection superficielle comprennent l’utilisation d’un polymicrobien, l’utilisation d’antibiotiques oraux ou IV, un débridement chirurgical possible, et potentiellement une consultation en maladies infectieuses, également. Pour une infection systémique, les étapes en plus de celles décrites ci-dessus incluent l’hospitalisation et les antibiotiques IV.
En général, le soutien de l’hôte de contrôle bactérien devrait être la principale stratégie de gestion pour prévenir et traiter l’infection des plaies. Cela comprend : le soutien de l’environnement pour explorer les choix de style de vie qui affectent la vulnérabilité du patient à l’infection (par exemple, un repos adéquat) ; le soutien systémique pour examiner la vulnérabilité physique et émotionnelle de la personne à l’infection ; (Segerstrom et Miller, 2004) et le soutien local pour éliminer les tissus nécrotiques afin de diminuer le risque d’infection.
Le contrôle bactérien est accompli par le nettoyage de la plaie et le débridement. Le débridement est l’action la plus importante pour réduire le niveau de contamination bactérienne dans les plaies chroniques. Les bactéries se développent dans les tissus dévitalisés et les exsudats. (Rodeheaver, 2001) Le choix du débridement doit correspondre aux besoins du patient et de la plaie, à la compétence et à la capacité de pratique des cliniciens, et aux ressources disponibles.
Les solutions nettoyantes ne doivent pas être toxiques pour les tissus sains. Une force mécanique suffisante doit être utilisée pour éliminer les tissus nécrosés, les exsudats, les déchets métaboliques et les résidus de pansement de la surface de la plaie, mais pas assez pour traumatiser. (Campton-Johnston, 2001 ; White et al., 2001)
Lorsqu’il s’agit de traiter et de gérer l’infection d’une plaie, une approche d’équipe est la meilleure réponse pour réunir l’expertise clinique, y compris les compétences spécialisées, la formation et l’expérience des CWOCN. Grâce à la collaboration, des économies importantes en termes de coûts et de temps peuvent être réalisées, tout en fournissant un traitement rapide et approprié au patient.
Pour plus d’informations, contactez la Wound, Ostomy and Continence Nurses Society à l’adresse www.wocn.org.
Kathleen Ozella est membre de la Wound, Ostomy and Continence Nurses’ Society (WOCN). Elle exerce à l’hôpital Saint-Vincent de Worcester, dans le Massachusetts.
Tonge H. Focus spécial : la viabilité des tissus. La prise en charge des plaies infectées. Nurs Stand. Dec 10-16;12(12):49-53. 1997.
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Gardner SE, et al. Validité diagnostique des cultures semi-quantitatives sur écouvillon. Plaies. 19(2):31-38. 2007.
Segerstrom SC et Miller GE. Le stress psychologique et le système immunitaire humain : Une étude méta-analytique de 30 ans d’enquête. Psychol Bull. 2004 juillet ; 130(4) : 601-630.
Rodeheaver GT. Débridement et nettoyage des escarres : une revue de la littérature actuelle. Ostomie Wound Manage. Jan ; 45 (1A Suppl.) : 80S-85S;2001.
Campton-Johnston SM et Wilson, JA. Gestion des plaies infectées : Technologies avancées, pansements rétentifs à l’humidité et méthodes irréductibles. Crit Care Nurs Q. Vol. 24, n° 2. Pages 64-77. Août 200.
White RJ, Cooper RA, Kingsley A. Infection et microbiologie des plaies : le rôle des antimicrobiens topiques. Br J Nurs 2001 ; 10(9) : 563-78.
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