Hernie de Grynfeltt : Une masse lombaire trompeuse avec une présentation semblable à un lipome
Abstract
La hernie de Grynfeltt-Lesshaft est un défaut rare de la paroi abdominale postérieure qui permet la hernie de structures rétro- et intrapéritonéales à travers le triangle lombaire supérieur. Bien que cette hernie puisse initialement se présenter comme un petit renflement asymptomatique, le défaut s’agrandit généralement avec le temps et peut devenir symptomatique avec des complications potentiellement graves. Afin d’éviter ce résultat, il est conseillé de réparer de manière élective les hernies de Grynfeltt chez les patients ne présentant pas de contre-indications significatives à la chirurgie. En raison du nombre limité d’hernioplasties lombaires réalisées, il n’y a pas eu de grande étude identifiant définitivement la meilleure technique de réparation. Il est généralement admis que les hernies abdominales de ce type doivent être réparées par des méthodes sans tension. Les techniques laparoscopiques et ouvertes sont décrites dans la littérature moderne avec des avantages et des complications propres à chacune. Nous présentons le cas d’une hernie de Grynfeltt inattendue, diagnostiquée suite à une tentative de résection d’un lipome. Nous avons choisi d’effectuer une réparation ouverte impliquant une combinaison d’approximation fasciale et de mise en place d’un filet en polypropylène à double couche. Le rétablissement de la patiente s’est déroulé sans incident et il n’y a eu aucun signe de récidive après plus de six mois. Notre objectif ici est d’accroître la sensibilisation aux hernies lombaires supérieures et de discuter des approches de leur gestion chirurgicale.
1. Introduction
La hernie de Grynfeltt-Lesshaft est un défaut rare de la paroi abdominale qui se produit en raison de l’affaiblissement du fascia transversalis et de l’aponévrose du transversus abdominis . Ce défaut permet au contenu abdominal de faire saillie à travers le triangle lombaire supérieur, une région définie médialement par le muscle quadratus lumborum, inférieurement par le muscle oblique interne et supérieurement par la 12e côte. Le contenu de cette hernie lombaire supérieure peut inclure des organes rétropéritonéaux tels que les reins et le côlon ascendant ou descendant, des organes intrapéritonéaux tels que l’intestin grêle, l’estomac et la rate, et du tissu adipeux rétropéritonéal ou omental.
Selon le contenu de la hernie, un patient peut présenter une masse lombaire asymptomatique, une masse lombaire avec des douleurs dorsales, ou une masse lombaire avec de vagues symptômes abdominaux. Bien que le défaut puisse être d’étiologie congénitale ou acquise, la majorité de ces hernies sont des hernies primaires acquises. Elles se produisent généralement en présence de facteurs de risque tels que l’âge avancé, l’obésité, l’atrophie musculaire et la maladie pulmonaire obstructive chronique ou toute autre condition qui produit une augmentation persistante de la pression intra-abdominale. Nous présentons un cas de hernie de Grynfeltt-Lesshaft diagnostiquée après une tentative de résection de ce que l’on pensait être un lipome. Le patient a subi une chirurgie réussie pour la hernie impliquant une réparation par maillage à double couche qui était sans complications ultérieures.
2. Rapport de cas
Une femme de 64 ans s’est présentée au bureau avec la plainte d’une masse dans le dos. Lorsqu’on lui a demandé d’identifier l’emplacement de la masse, elle a désigné sa ligne scapulaire droite juste en dessous du rebord costal. La patiente a indiqué qu’elle avait remarqué cette masse pour la première fois environ un an avant cette visite. Bien que sa taille n’ait pas augmenté de façon notable au cours de l’année écoulée, la masse avait récemment commencé à produire une douleur sourde.
Les antécédents médicaux de la patiente étaient notables uniquement pour un reflux gastro-œsophagien, une hypercholestérolémie et un IMC de 29,1 en surpoids. Lorsqu’on lui a demandé, elle a nié tout antécédent de traumatisme ou de chirurgie du dos. Lors de l’examen physique de la patiente, il était difficile d’identifier la masse à l’endroit qu’elle avait indiqué. Après une palpation dans différentes positions, la masse a finalement été identifiée lorsqu’on lui a demandé de se tenir debout et de fléchir son dos vers l’avant. Dans cette position, une masse d’environ 5 cm de diamètre était palpable plusieurs centimètres en dessous de l’endroit indiqué par la patiente. La masse était molle et mobile avec un bord lisse. Elle n’était pas réductible. La palpation n’a pas produit de douleur pendant cet examen.
Au moment de cette visite au cabinet, il a été décidé que le diagnostic de lipome était approprié pour la masse dorsale de la patiente. Cette décision était basée sur ses constatations physiques ainsi que sur la compréhension de l’incidence relativement élevée du lipome pour les personnes ayant la plainte principale de ce patient. L’excision du lipome suspecté a été jugée indiquée car la masse produisait une gêne et était située de manière à pouvoir être accessible par une approche peu invasive. Lors de l’examen préopératoire, le jour de l’intervention, la masse lombaire du patient était une fois de plus difficile à identifier. La palpation et le marquage de la masse avant l’intervention ont pu être réalisés en plaçant la patiente sur le côté gauche avec les jambes fléchies vers la poitrine. La palpation de la masse lombaire n’a pas révélé de sensibilité et l’examen était par ailleurs normal, sans contre-indication identifiée à la chirurgie.
Après induction de l’anesthésie et drapage de la patiente, une incision a été pratiquée à l’endroit marqué, sous la 12e côte. Après dissection à travers la peau et le tissu sous-cutané jusqu’au muscle, la masse ne pouvait être ni visualisée ni palpée. À ce stade, il a été décidé qu’il pouvait être préjudiciable pour le patient de poursuivre l’exploration sans être sûr de l’emplacement de la masse. En conséquence, la procédure a été rapidement interrompue et l’incision a été fermée et habillée de manière appropriée.
La patiente a ensuite été envoyée pour un scanner de son abdomen qui a identifié un sac de hernie lombaire supérieure droite de 5-6 cm contenant de la graisse rétropéritonéale (Figure 1). Le défaut fascial semblait avoir un diamètre de 1,6 cm. Il n’y avait pas d’hernie rénale ou intestinale dans le sac. Notre diagnostic après cette étude d’imagerie était celui d’une hernie lombaire de Grynfeltt-Lesshaft.
Une nouvelle intervention chirurgicale a été programmée pour la réparation de la hernie du patient. Au début de l’intervention, l’incision cutanée horizontale présente sous la 12e côte provenant de la tentative de résection du lipome a été ouverte et une dissection a été réalisée pour exposer le latissimus dorsi. Un plan a ensuite été créé sous ce muscle par dissection émoussée et le muscle a été rétracté antérolatéralement pour révéler une hernie de graisse rétropéritonéale faisant saillie à travers un défaut de 1,5 cm de diamètre dans le triangle lombaire supérieur (Figure 2). Après avoir détaché la hernie du côté profond du fascia transversalis, un patch circulaire de 4,3 cm de diamètre en polypropylène conçu pour la réparation des hernies ombilicales a été placé sous le fascia. Il a été ancré au côté profond du fascia avec des sutures interrompues placées circonférentiellement à 2 cm des bords du défaut. Les bords ont ensuite été rapprochés et le défaut a été directement suturé sur le filet. À ce stade, une bande de 4 cm de filet en polypropylène a été placée sur le défaut fermé et fixée au fascia par des sutures interrompues. Le latissimus dorsi a ensuite été remis dans sa position normale et la fermeture des tissus sus-jacents a été effectuée. Le patient est sorti de l’hôpital le même jour. Aucune récidive de la hernie ou complication n’a été notée lors du suivi à six mois.
3. Discussion
Ni la hernie de Grynfeltt-Lesshaft du triangle lombaire supérieur ni la hernie de Petit du triangle lombaire inférieur ne sont le premier diagnostic qui vient à l’esprit lorsqu’un patient présente une masse dorsale. Étant donné leur rareté et leur présentation non spécifique, les hernies lombaires sont un diagnostic facile à négliger. L’examen physique pour une hernie de Grynfeltt peut être trompeur en soi, car le muscle superposé relativement grand du latissimus dorsi peut rendre difficile l’identification de la masse. Même si le renflement produit par la hernie peut être palpé, le muscle sus-jacent peut interférer avec l’identification des caractéristiques spécifiques de la hernie telles que la forme, la fermeté et la réductibilité. En raison de ces facteurs, une hernie de Grynfeltt peut facilement être confondue avec une pathologie plus commune dans le diagnostic différentiel d’une masse dorsale telle qu’un lipome. Les résultats de notre patiente semblaient correspondre aux critères de ce diagnostic, car son examen physique a révélé une masse sous-cutanée molle, non douloureuse et non réductible, avec des antécédents de croissance lente. De plus, l’échographie de la zone affectée a montré une masse bien circonscrite correspondant à du tissu adipeux. Ce résultat radiologique est aussi généralement évocateur du diagnostic de lipome. Tous ces éléments ont contribué au diagnostic initial de notre patient. Pour les médecins confrontés à un scénario diagnostique similaire, une étude tomodensitométrique peut être une option appropriée pour confirmer ou écarter l’étiologie suspectée de la masse dorsale et pourrait contribuer à éviter l’identification tardive d’une hernie lombaire.
Les hernies lombaires ne représentent peut-être qu’environ deux pour cent de toutes les hernies abdominales , mais ces pathologies sont associées à un risque d’incarcération toujours présent. L’étranglement ultérieur de leur contenu est une complication documentée et l’implication des intestins peut entraîner une obstruction et une nécrose . Qu’il y ait strangulation ou non, ces anomalies augmentent régulièrement de taille et ont une forte probabilité de devenir symptomatiques. Ainsi, il est important de diagnostiquer les hernies de Grynfeltt tôt dans leur développement et il est conseillé de les réparer de manière élective lorsqu’elles sont identifiées chez des patients suffisamment sains pour subir une intervention chirurgicale .
En raison de la faible incidence des hernies lombaires, il n’y a pas eu de grande étude qui a définitivement identifié la meilleure technique de réparation pour ces défauts. Cependant, plusieurs approches différentes ont été suggérées dans la littérature chirurgicale. Les techniques plus anciennes impliquaient une réparation ouverte réalisée en rapprochant directement les bords du défaut et en fournissant un renforcement avec des lambeaux de structures aponévrotiques adjacentes. Il est maintenant généralement admis que la plupart des réparations de hernies abdominales, y compris celles des triangles lombaires, doivent être réalisées par des méthodes sans tension . Par conséquent, les approches ouvertes modernes impliquent la mise en place d’une prothèse en filet. Dans ces procédures, après l’exploration et la réduction du contenu de la hernie, le patch en filet est ancré au fascia dans l’espace prépéritonéal de manière à recouvrir suffisamment les bords du défaut . Pour le traitement de notre patient, le choix prothétique s’est porté sur un bouchon en filet synthétique, car des matériaux de ce type ont été utilisés dans le passé avec des résultats favorables. Compte tenu des forces de tension subies par le triangle lombaire supérieur, il a été décidé que la fermeture serait renforcée par un second filet recouvrant le défaut. Cela a été jugé sûr car le patient n’avait pas beaucoup de facteurs de risque d’infection du maillage, tels que des antécédents de tabagisme, un âge avancé et une longue durée d’intervention prévue .
Une procédure laparoscopique n’a pas été tentée dans ce cas, mais de telles techniques sont également décrites et sont considérées par certains comme les traitements de première ligne appropriés. Il a été démontré que les réparations laparoscopiques des hernies lombaires présentent certains avantages en ce qui concerne la durée de l’hospitalisation et les complications postopératoires, mais elles sont associées à une plus grande probabilité de complications peropératoires .
L’approche adoptée dans notre réparation de la hernie de Grynfeltt-Lesshaft de ce patient n’a pas entraîné de difficultés techniques. Les repères nécessaires ont pu être facilement identifiés via l’incision postérieure et la navigation autour de l’anatomie à haut risque n’a pas été nécessaire. Depuis l’intervention, le patient n’a souffert d’aucune complication notable et il n’y a pas eu de récidive de la hernie. Sur la base de ces observations, nous pensons actuellement que cette réparation par maillage modifié pourrait être considérée comme un traitement sûr et approprié pour les hernies lombaires de Grynfeltt-Lesshaft.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a aucun conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.