Infarctus aigu du myocarde : traitement précoce

Résumé
L’infarctus aigu du myocarde est une cause fréquente de décès. La plupart des décès sont dus à une fibrillation ventriculaire survenant peu après le début de l’ischémie. Une fois le patient arrivé à l’hôpital, le principal objectif du traitement est de réduire la taille de l’infarctus. Un traitement fibrinolytique à base de streptokinase ou d’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) rétablit la perméabilité coronaire et réduit considérablement la mortalité. L’aspirine est obligatoire, sauf en cas de contre-indication absolue à son utilisation. L’héparine est facultative avec la streptokinase mais nécessaire avec le tPA. Les inhibiteurs de l’ECA et les bêtabloquants intraveineux sont bénéfiques dans l’infarctus du myocarde aigu et le trinitrate de glycéryle intraveineux a probablement un rôle à jouer. Les inhibiteurs calciques et le magnésium ne doivent pas être utilisés de façon systématique.

Introduction
L’infarctus du myocarde est l’une des causes les plus fréquentes de décès en Australie. La majorité des patients qui décèdent développent une fibrillation ventriculaire avant de pouvoir obtenir des soins médicaux.

Cela signifie que la mesure la plus importante pour réduire les décès est d’éduquer les gens sur les symptômes et les signes de l’infarctus aigu du myocarde. Les patients doivent se rapprocher d’un défibrillateur le plus rapidement possible. Une fois que le patient est dans une situation où la mort subite peut être évitée, la question importante est de réduire la taille de l’infarctus du myocarde, et en cela, la pharmacothérapie a un rôle majeur à jouer.

Étiologie
L’infarctus aigu du myocarde est causé par l’occlusion complète d’une artère coronaire avec un thrombus. Le thrombus survient à l’emplacement d’une plaque qui s’est rompue, exposant son noyau interne et favorisant ainsi la formation du thrombus.

Objectif du traitement
Le traitement précoce vise à réduire l’étendue des lésions myocardiques. Le myocarde étant endommagé par une diminution de l’apport en oxygène due à l’obstruction de l’artère coronaire, la taille de l’infarctus peut être réduite de deux manières :

• dissolution du thrombus pour restaurer le flux sanguin coronaire
• diminution de la consommation d’oxygène du myocarde

Restauration du flux
C’est devenu l’objectif principal du traitement car il réduit la mortalité de manière significative1,2. Le flux est normalement rétabli à l’aide d’un traitement médicamenteux – agents fibrinolytiques (par exemple, streptokinase, activateur tissulaire du plasminogène), agents antiplaquettaires (par exemple, aspirine) et antithrombines (par exemple, héparine). Récemment, l’angioplastie coronaire (PTCA) a été utilisée pour rétablir mécaniquement le flux.

La vitesse à laquelle le flux est rétabli est importante. Pour chaque heure de retard, l’effet de la thérapie diminue et la mortalité augmente.

Diminuer la consommation d’oxygène du myocarde
Le bénéfice de la thérapie visant à diminuer la consommation d’oxygène du myocarde est considérablement inférieur au bénéfice de la restauration du flux. La diminution de la consommation d’oxygène est obtenue en abaissant la fréquence cardiaque, la pression artérielle et les pressions de remplissage cardiaque. Les bêtabloquants, le trinitrate de glycéryle et éventuellement les inhibiteurs de l’ECA agissent de cette manière.

Traitement initial

Aspirine
Tous les patients chez qui l’on soupçonne un infarctus du myocarde doivent recevoir de l’aspirine. C’est un médicament antiplaquettaire puissant, à effet rapide, qui réduit la mortalité de 20 %.L’aspirine, à raison de 150 à 300 mg, doit être avalée le plus tôt possible. Les médecins généralistes doivent donner de l’aspirine ou conseiller au patient d’en prendre lorsqu’ils sont appelés par un patient qui pourrait être victime d’un infarctus du myocarde. Il n’est pas nécessaire d’attendre un électrocardiogramme (ECG). Si le patient n’a pas déjà pris de l’aspirine, il faut lui en donner dans l’ambulance ou aux urgences.

Traitement fibrinolytique
Le pilier du traitement est le traitement fibrinolytique. Elle est administrée pour dissoudre le thrombus dans l’artère et rétablir le flux. Il existe deux médicaments fibrinolytiques couramment utilisés en Australie – la streptokinase et l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA).

Le traitement fibrinolytique doit être administré à tous les patients présentant des indications appropriées et aucune contre-indication (tableau 1).

Les indications pour le traitement fibrinolytique sont les symptômes d’ischémie myocardique, d’une durée de moins de 12 heures, avec des modifications ECG d’élévation ST ou de bloc de branche gauche. Les patients ne présentant pas ces modifications ECG ne doivent pas recevoir de thérapie fibrinolytique3.

Tableau 1
Indications et contre-indications du traitement fibrinolytique Indications

• dans les 12 heures suivant l’apparition d’une douleur thoracique durant au moins 30 minutes

• Modifications ECG d’un sus-décalage du segment ST d’au moins 1 mm dans deux ou plusieurs dérivations contiguës, ou bloc de branche gauche

Contre-indications

• événement cérébral dans les 6 mois

• traumatisme majeur, y compris chirurgie dans un délai de 1 mois

• ulcère gastroduodénal saignant dans un délai de 2 mois

• hypertonie non contrôlée

• ponction vasculaire non-compressible ponction vasculaire

La préoccupation avec la thérapie fibrinolytique est le saignement. La forme de saignement la plus redoutée est l’hémorragie intracérébrale qui est généralement fatale. Par conséquent, les patients présentant des contre-indications (tableau 1) doivent être envisagés pour une ACTP aiguë. Une hypertension non contrôlée est une contre-indication relative et il faut essayer d’abaisser la tension artérielle en dessous de 175 mmHg pour la systolique et de 100 mmHg pour la diastolique. Des antécédents d’ulcère ou une réanimation cardio-pulmonaire récente ne constituent pas une contre-indication absolue.

Streptokinase
La streptokinase produit une fibrinolyse systémique généralisée et est le médicament le plus couramment utilisé en Australie. Bien qu’il réduise la mortalité de 25 %1,2, seuls environ 30 % des patients voient leur flux coronaire revenir à la normale dans les 90 minutes suivant le traitement. Ce pourcentage passe à plus de 50 % après 3 heures et jusqu’à 80 % après 5 à 7 jours.4

Une perfusion intraveineuse de 1,5 million d’unités est administrée en 30 à 60 minutes. La plupart des patients développeront une hypotension si la streptokinase est administrée rapidement, mais cela est généralement facilement surmonté en ralentissant la perfusion et en donnant du liquide.

La streptokinase est dérivée des streptocoques et produira une réaction d’anticorps. Ces anticorps apparaissent après 2 à 3 jours et persistent pendant quelques années. La présence d’anticorps réduit l’efficacité des doses ultérieures de streptokinase et augmente le risque d’anaphylaxie. Le consensus actuel est que la streptokinase ne doit être utilisée qu’une seule fois par patient.5 Tous les patients doivent être informés du fait qu’ils sont traités à la streptokinase et, idéalement, recevoir une carte ou une autre forme de dossier afin que cette information soit disponible s’ils ont un autre infarctus.

Activateur tissulaire du plasminogène (tPA)
Comme le tPA se lie spécifiquement au thrombus, il produit une fibrinolyse locale. Il n’a pas les mêmes effets systémiques que la streptokinase.

La dissolution du caillot se produit plus rapidement avec le tPA qu’avec la streptokinase rétablissant la perméabilité à 90 minutes chez 55% des patients.4 Cependant, à 3 heures et à 5-7 jours, il n’y a pas de différence majeure de perméabilité chez les patients traités par streptokinase ou par tPA. Cette amélioration de la perméabilité précoce entraîne une légère amélioration de la mortalité (6,3 % pour le tPA contre 7,1 % pour la streptokinase).6

Par rapport à la streptokinase, le tPA semble provoquer plus de saignements et, en particulier, une incidence plus élevée de saignements cérébraux. Il y a 2 à 3 accidents vasculaires cérébraux supplémentaires pour 1000 patients traités et l’un de ces patients meurt de son accident vasculaire cérébral. Il convient donc d’être prudent avec les patients à risque d’AVC, les personnes âgées et celles souffrant d’hypertension artérielle.

Malgré le risque accru d’AVC, le bénéfice clinique net est plus important avec le tPA dans presque tous les sous-groupes de patients. Pour 1000 patients traités par tPA, il y aura 10 survivants supplémentaires au coût d’un patient survivant avec un handicap suite à un AVC.

Le tPA n’est pas utilisé chez tous les patients en raison de son coût – environ 1900 $ contre 150 $ pour la streptokinase. Le consensus actuel en Australie est que le tPA devrait être utilisé chez

• les patients qui ont déjà eu de la streptokinase
• les patients âgés de moins de 75 ans ayant de gros infarctus du myocarde qui arrivent dans les 4 heures suivant le début des symptômes5.

Le schéma thérapeutique est présenté dans le tableau 2.

Tableau 2 régime du tPA
Bolus	Maintien
15 mg	0.75 mg/kg sur 30 minutes (sans dépasser 50 mg) puis 0,5 mg/kg sur 60 minutes (sans dépasser 35 mg)

L’héparine
L’héparine est un agent antithrombine. Elle a été utilisée avec les deux médicaments fibrinolytiques et administrée par voie sous-cutanée et intraveineuse.

Héparine et streptokinase
L’utilisation systématique de l’héparine avec la streptokinase est controversée. Il n’y a pas eu de bénéfice apparent sur la mortalité de l’héparine sous-cutanée par rapport à l’absence d’héparine7 et aucun bénéfice de l’héparine intraveineuse par rapport à l’héparine sous-cutanée.6 De même, l’ajout d’héparine intraveineuse ou sous-cutanée de routine ne semble pas faire de mal. Le fait de ne pas administrer d’héparine de routine présente l’avantage de ne pas nécessiter d’études de coagulation, ce qui peut être particulièrement avantageux dans les petits hôpitaux ne disposant pas de laboratoires ouverts 24 heures sur 24. Cependant, l’héparine peut être nécessaire pour des raisons cliniques, par exemple en cas d’infarctus important, d’ischémie continue.

L’héparine intraveineuse est administrée sous forme d’un bolus de 5000 unités suivi de 1000 unités par heure par voie intraveineuse, ajusté après 24 heures en fonction du temps de thromboplastine partielle activée (TCA). (Les mesures du TCA sont peu utiles dans les 24 premières heures car la streptokinase augmente également le TCA.)

Héparine et tPA
À l’heure actuelle, on pense que l’héparine doit être administrée avec le tPA. Le schéma standard est un bolus initial de 5000 unités, suivi d’une perfusion de 1000 unités par heure ajustée après 6 heures pour le TCA.

Inhibiteurs de l’ECA
Les inhibiteurs de l’ECA réduisent la mortalité de l’infarctus du myocarde et ce bénéfice est observé dans les 30 premiers jours. Les questions relatives à l’utilisation des inhibiteurs de l’ECA sont les suivantes :

• s’il faut les administrer à tous les patients ou seulement à ceux qui ont de gros infarctus
• quand il faut les administrer

La plupart des cardiologues australiens n’administrent des inhibiteurs de l’ECA qu’aux patients ayant de gros infarctus et à ceux qui présentent des signes cliniques d’insuffisance ventriculaire gauche. Le captopril 6,25 mg, ou de faibles doses équivalentes d’un autre IEC, doit être utilisé comme première dose et, s’il est toléré, la dose est augmentée jusqu’à au moins 25 mg deux fois par jour de captopril ou la dose équivalente des alternatives. Le consensus actuel est qu’ils doivent être administrés le plus tôt possible lorsque le patient est hémodynamiquement stable.

Bêta-bloquants
Les bêta-bloquants intraveineux tels que l’aténolol, le métoprolol et le timolol réduisent l’incidence des arythmies, la taille de l’infarctus et la mortalité. L’effet étant relativement faible, ils ne sont pas largement utilisés.

Les bêtabloquants peuvent être administrés si le patient est hémodynamiquement stable avec une fréquence cardiaque supérieure à 50 battements par minute et une pression artérielle systolique supérieure à 100 mmHg.

Le schéma standard est l’aténolol 5 mg par voie intraveineuse sur 5 minutes, suivi 10 minutes plus tard par 5 mg supplémentaires. Le bêta-blocage oral est commencé 30 minutes plus tard. De nombreux centres n’utilisent qu’un bêta-blocage oral (aténolol 50 mg, métoprolol 50 mg) commencé le plus tôt possible après l’admission.

Une grande partie des données sur les bêta-bloquants a été obtenue avant l’utilisation généralisée de la thérapie thrombolytique. Il est probable que l’amélioration relative du résultat serait la même chez les patients traités par thrombolyse, mais il est possible que l’ampleur absolue du bénéfice soit réduite.

Trinitrate de glycéryle
Le trinitrate de glycéryle intraveineux réduit la précharge et la postcharge et peut aider à maintenir les vaisseaux coronaires ouverts. Dans de petites études, le trinitrate de glycéryle intraveineux pendant 24 heures a réduit la mortalité, mais cela n’a pas été confirmé par de grands essais. Le trinitrate de glycéryle intraveineux peut être utilisé de manière systématique ou seulement en cas de douleur thoracique continue ou d’insuffisance ventriculaire gauche (la dose standard est de 5 microgrammes/minute et elle peut être titrée en fonction de la pression artérielle).

Les nitrates oraux ne doivent pas être utilisés de manière systématique car ils ne présentent aucun avantage.

Autres médicaments
Le traitement par un inhibiteur calcique ou le magnésium ne doit pas être utilisé systématiquement chez les patients souffrant d’infarctus du myocarde aigu car les essais n’ont pas montré qu’ils étaient bénéfiques.

Le soulagement de la douleur est important et ne doit pas être oublié lors de l’administration du traitement thrombolytique ou d’autres médicaments. La morphine intraveineuse titrée lentement, en commençant par 2,5 mg jusqu’à ce qu’un soulagement adéquat soit obtenu, est le médicament le plus approprié. L’injection intramusculaire doit être évitée. L’oxygénothérapie serait bénéfique, bien qu’aucun essai ne l’ait confirmé.

Résumé
Le traitement précoce de l’infarctus du myocarde aigu consiste à s’assurer que le patient se trouve dans un environnement où la défibrillation est possible, puis à réduire la taille de l’infarctus potentiel en rouvrant l’artère coronaire occluse. L’aspirine doit être commencée en dehors de l’hôpital et la thérapie fibrinolytique administrée dès que possible après que le diagnostic a été confirmé par l’ECG.

Le Dr Aylward est le coordinateur national du groupe GUSTO en Australie.