Inhibiteurs de glycoprotéine IIb/IIIa pour le choc cardiogénique compliquant un infarctus aigu du myocarde : une revue systématique, une méta-analyse et une méta-régression

Notre méta-analyse a montré que chez les patients présentant un choc cardiogénique compliquant un infarctus du myocarde, l’utilisation adjuvante d’IPG peut être à la fois efficace et sûre. Dans l’ensemble, la mortalité à 30 jours et à un an a été réduite de près de moitié avec l’utilisation du GPI par rapport au traitement standard uniquement. La cohorte de patients ne recevant pas de PIAB a bénéficié le plus de l’utilisation du GPI. Cependant, cette réduction de la mortalité à court terme semblait être plus importante avant 2000, car ce bénéfice disparaissait si l’on analysait uniquement les études les plus récentes. Le traitement adjuvant par GPI a été associé de la même manière au succès angiographique : les chances d’obtenir un flux TIMI 3 après ICP ont été multipliées par deux dans ce groupe. De plus, l’utilisation de GPI en adjonction aux soins standard a montré un bon profil de sécurité car elle n’a pas augmenté le risque d’événements hémorragiques majeurs.

Toutes les études sauf une (Prague-7) étaient de nature observationnelle. Dans ces études, l’utilisation du GPI et la stratégie de revascularisation étaient à la discrétion de l’opérateur et variaient en fonction du moment et du contexte. Les études plus anciennes incluaient un faible nombre de patients ayant subi une ICP avec implantation de stent ; comme dans une étude, l’angioplastie par ballonnet seul représentait 57 % de toutes les ICP. La plupart des bithérapies antiplaquettaires étaient constituées de ticlopidine ou de clopidogrel plus aspirine. Jusqu’en 2011, les doses de charge antiplaquettaires étaient constituées d’aspirine et/ou de clopidogrel . Plus récemment, le prasugrel ou une dose de charge de ticagrelor ont été principalement utilisés en concomitance avec l’aspirine. L’abciximab était administré en bolus puis en perfusion continue. Seule une petite proportion de patients a été traitée par un IPG autre que l’abciximab . L’essai Prague-7 différait de ces études d’observation par le fait qu’un groupe a été randomisé pour recevoir d’emblée l’administration d’abciximab en complément du traitement standard, tandis que dans le groupe témoin, l’abciximab était administré si l’opérateur le jugeait nécessaire . Cette étude incluait non seulement des patients en choc cardiogénique mais aussi des patients à risque d’évoluer vers un choc cardiogénique ; en effet, seuls 47 des 80 patients inclus étaient considérés comme étant de classe Killip-Kimbal IV . Kanic et al. ont également inclus des patients réanimés après une mort subite (161 sur 261 patients), et pas seulement des patients en choc cardiogénique. Voir le tableau 1 pour plus de détails. Malgré des définitions variables du choc cardiogénique, tous les patients inclus ont été considérés comme gravement malades.

Une analyse de 2005 à 2013 a montré une réduction de l’utilisation du GPI de 76 à 53% , et une autre étude a montré une diminution similaire de 93% en 2010 à 44% en 2014 . La bivalirudine et les nouveaux inhibiteurs de P2Y12 (prasugrel/ticagrelor) ont été utilisés moins souvent dans le groupe GPI. Cependant, dans une analyse multivariable, l’année d’admission n’était pas un facteur prédictif d’un résultat plus mauvais . Les patients plus jeunes qui n’avaient pas besoin d’une assistance par PIAB ou d’une intubation orotrachéale étaient plus susceptibles de recevoir un traitement par abciximab . Aucune différence entre les groupes en ce qui concerne la ventilation invasive et l’assistance IABP n’a été notée. Enfin, nous ne pouvons pas faire d’hypothèses concernant le traitement médical standard, car il n’a été détaillé dans aucune des études incluses.

Antoniucci et al. ont suggéré que le bénéfice clinique de l’IPG n’était pas lié à la perméabilité de l’artère liée à l’infarctus, car il n’y avait pas de bénéfice dans les événements liés à la réocclusion du vaisseau, tels que le réinfarctus ou la nécessité d’une revascularisation répétée. En outre, la plupart des décès étaient dus à une insuffisance ventriculaire réfractaire, indépendamment de la perméabilité du vaisseau. On a émis l’hypothèse que l’abciximab prévient les infarctus récurrents non seulement grâce à sa puissante activité antiplaquettaire, mais aussi en raison de ses éventuels effets anti-inflammatoires, qui permettent une récupération rapide de la fonction vasculaire coronaire dans la microcirculation. L’effet positif sur la microvascularisation coronaire est médié par l’inhibition de l’interaction directe des plaquettes et des leucocytes avec l’endothélium reperfusé, ainsi que par une diminution de l’embolisation distale des agrégats de plaquettes. L’abciximab permet également une récupération plus rapide du mouvement de la paroi régionale et de la fonction ventriculaire. Ceci est essentiel chez les patients en choc cardiogénique et peut, en partie, expliquer les meilleurs résultats en matière de mortalité que nous avons constatés.

Malgré nos résultats, il est difficile de soutenir sans réserve l’utilisation adjuvante systématique du GPI chez les patients en choc cardiogénique à l’ère des nouveaux inhibiteurs P2Y12 et des nouvelles stratégies de revascularisation, car ils étaient sous-représentés dans cette méta-analyse. Nous avons cherché à surmonter ce handicap en effectuant une analyse de sensibilité excluant les études qui incluaient des patients avant 2000. Nous avons choisi cette date en raison de la publication de l’essai SHOCK en 1999. Cet essai a été la première étude prospective randomisée dans le choc cardiogénique. Une revascularisation précoce d’urgence par pontage aorto-coronarien ou ICP a été comparée à une stratégie de stabilisation médicale initiale avec traitement médicamenteux et IABP. Le taux de mortalité à 6 mois était significativement amélioré dans le groupe de revascularisation précoce, bien qu’aucune différence n’ait été notée sur la mortalité à 30 jours . Cette étude a eu un fort impact sur les soins cliniques dans les cas d’infarctus compliqués par un choc cardiogénique, car la revascularisation précoce n’était pas un soin clinique standard auparavant. En fait, l’avantage conféré par le GPI sur la mortalité à court terme a disparu après l’exclusion des études plus anciennes, tout en maintenant l’avantage sur la survie à long terme. Néanmoins, l’utilisation IV des GPI et leur début d’action rapide peuvent constituer un avantage important pour leur utilisation dans ce contexte. Le nouvel inhibiteur P2Y12 IV, le cangrelor, montre de bons résultats chez les patients présentant un choc cardiogénique, mais beaucoup de choses doivent encore être clarifiées quant à son utilisation .

Impact de l’utilisation des GPI sur la mortalité

Concordant avec nos résultats montrant un impact positif sur le pronostic, quatre autres études ont trouvé que le traitement par abciximab améliore le résultat à 30 jours de l’ICP primaire en cas de choc cardiogénique . D’autres études, qui n’ont pas été incluses dans l’analyse, soutiennent également le bénéfice de l’utilisation adjuvante du GPI sur la mortalité à l’hôpital et à 30 jours . Dans une étude plus vaste, cependant, l’utilisation de l’abciximab n’était pas un facteur prédictif de décès après ajustement multivariable. Le seul essai contrôlé randomisé inclus dans l’analyse actuelle (étude Prague-7) n’a pas montré de bénéfice de l’abciximab systématique avant l’intervention par rapport à une utilisation sélective (35 % des patients dans le groupe témoin) pendant l’intervention . Plusieurs facteurs peuvent y contribuer. Premièrement, l’étude a permis d’inclure des patients non seulement en état de choc cardiogénique, mais aussi à risque de choc cardiogénique. Deuxièmement, elle a permis de tester l’utilisation systématique et immédiate de l’abciximab. Troisièmement, l’utilisation sélective de l’abciximab, lorsque l’opérateur le jugeait nécessaire, était autorisée dans le groupe témoin. De même, l’essai ADMIRAL n’a pas montré de bénéfice de l’utilisation du GPI dans le choc cardiogénique sur les résultats combinés du décès, du réinfarctus ou de la revascularisation urgente du vaisseau cible. En ce qui concerne les résultats à long terme, bien qu’une étude ait montré que l’utilisation de l’abciximab n’était pas un facteur prédictif indépendant de décès lors du suivi à 1 an, 2 autres ont montré des résultats cohérents avec une meilleure survie à 1 an prédite par le GPI .

Dans l’ensemble, la mortalité à 30 jours et à 1 an a été à la fois presque réduite de moitié dans le groupe GPI dans notre méta-analyse. Cela peut s’expliquer, en partie, par la puissance élevée du GPI, son début d’action rapide et sa voie d’administration IV : ces caractéristiques lui offrent un rôle particulier chez les patients instables. Jusqu’à présent, les inhibiteurs de P2Y12 les plus courants, à l’exception du cangrélor, n’étaient disponibles que sous forme de comprimés. Par conséquent, dans le contexte d’un choc, de nombreux patients peuvent ne pas disposer d’une voie orale évidente et, même s’ils en disposent, la gastroparésie et le retard d’absorption peuvent nuire à l’efficacité de ces antiplaquettaires ; de plus, ces médicaments ont généralement un délai d’apparition de l’inhibition plaquettaire plus long, même chez les patients stables. Un rapport a montré que chez les patients comateux après un arrêt cardiaque subissant une ICP, la charge de clopidogrel n’a pas affecté de manière significative la fonction plaquettaire pendant les 48 premières heures, ce qui contraste avec l’eptifibatide, qui a produit une profonde inhibition plaquettaire .

Réussite angiographique : Flux TIMI 3 après ICP

Nos résultats ont montré que l’utilisation de GPI en complément du traitement standard était associée à une augmentation de 2 fois la probabilité d’obtenir un flux TIMI 3 après ICP. À l’exception de l’essai Prague-7, qui n’a trouvé aucune différence dans le flux TIMI après ICP entre les groupes, toutes les études rapportant ces données sont concordantes avec nos résultats (73-79% dans le groupe GPI contre 55-65% dans le groupe de soins standard) . Ces résultats renforcent l’efficacité du GPI dans ce contexte, puisque la plupart des études ont inclus des patients dont le GPI était prescrit à la discrétion de l’opérateur. Cela signifie probablement, selon les recommandations actuelles des directives, que la plupart des patients recevant le GPI avaient une charge thrombotique plus élevée et que, malgré cela, le flux TIMI 3 après l’ICP était plus probable dans ce groupe.

Points finaux de sécurité : effet sur les saignements majeurs

Dans notre méta-analyse, le GPI a montré un bon profil de sécurité. Malgré des critères différents pour les définitions de l’hémorragie majeure, les rapports d’hémorragie majeure variaient de 1 à 10% dans le groupe GPI et de 3 à 12,5% dans le groupe de traitement standard . Les études se sont accordées pour dire que l’utilisation de GPI n’augmentait pas le risque d’hémorragie majeure par rapport au traitement standard. Bien que théoriquement l’utilisation du GPI en tant qu’adjuvant puisse contribuer à l’augmentation du risque de saignement, une considération importante peut être le fait que la plupart des études incluaient des patients traités par GPI à la discrétion de l’opérateur. Dans notre méta-analyse, aucune différence entre les groupes concernant l’âge n’a été notée ; d’autres facteurs de risque hémorragique et comorbidités importants peuvent avoir varié entre les groupes et ont probablement été des considérations importantes dans les décisions des opérateurs. Cela peut induire un biais de sélection que nous n’avons pas pu contrôler. De plus, des différences mineures dans les définitions des saignements majeurs variaient entre les études et les saignements mineurs n’ont pas été rapportés dans toutes les études incluses.

Limitations

La plupart des études incluses avaient une conception observationnelle, et il y avait également quelques différences mineures dans les critères d’inclusion de chaque étude, y compris l’hétérogénéité dans les définitions du choc cardiogénique et l’enrôlement de patients admis avec un arrêt cardiaque mais pas un choc. La plupart des études ont également été menées à l’époque du clopidogrel et peuvent refléter des normes de soins différentes, non seulement en ce qui concerne le traitement antiplaquettaire mais aussi les stratégies de revascularisation et d’angioplastie. Nous avons cherché à surmonter certaines de ces limites en effectuant une analyse de sensibilité. On ignore encore si ces résultats se reproduiraient ou non dans le cadre de l’utilisation généralisée d’inhibiteurs P2Y12 plus puissants et à début d’action plus rapide.

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