Lésion du ligament latéral du genou

Éditeurs originaux – Wouter Claesen

Principaux contributeurs – Abbey Wright, Heleen Van Cleynenbreugel, Beverly Klinger, Kim Jackson et Darrell Blommaert
Propriétaire d’une page – BeverlyKlinger dans le cadre du projet One Page

Définition/Description

Le ligament collatéral latéral (LCL) ou ligament collatéral fibulaire, est l’un des principaux stabilisateurs de l’articulation du genou avec pour objectif principal de prévenir un excès de varus et de rotation postéro-latérale du genou. Bien que moins fréquente que les autres lésions ligamentaires, une lésion du ligament collatéral latéral (LCL) du genou est le plus souvent observée après un choc à haute énergie sur le genou antéro-interne, combinant une hyperextension et une force de varus extrême. Le LCL peut également être blessé lors d’une contrainte en varus sans contact ou d’une hyperextension sans contact. Le LCL est le plus souvent touché dans les sports (40 %) où la vitesse de rotation et de saut est élevée, comme le football, le basket-ball, le ski, le football ou le hockey. Il a été démontré que le tennis et la gymnastique présentent la plus grande probabilité de blessure isolée du LCL.

Le LCL peut être entortillé (grade I), partiellement rompu (grade II) ou complètement rompu (grade III) . Le LCL est rarement blessé seul et, par conséquent, des dommages supplémentaires du ligament croisé antérieur (LCA), du ligament croisé postérieur (LCP) et du coin postéro-latéral (CPL) sont fréquents avec le LCL lorsque les structures latérales du genou sont blessées .

Anatomie cliniquement pertinente

Le LCL est une structure cordée du complexe ligamentaire arqué, avec le tendon du biceps femoris, le muscle et le tendon du popliteus, les ligaments poplité ménisque et poplité fibulaire, les ligaments poplité oblique, arqué et fabellofibulaire et le muscle gastrocnémien latéral.

Le LCL est une connexion solide entre l’épicondyle latéral du fémur et la tête du péroné, avec pour fonction de résister aux contraintes en varus sur le genou et à la rotation externe du tibia et donc un stabilisateur du genou. Lorsque le genou est fléchi à plus de 30°, le LCL est lâche. Le ligament est tendu lorsque le genou est en extension.

Voir anatomie du LCL pour une anatomie plus détaillée.

Epidémiologie/Etiologie

Aux États-Unis, 25% des patients qui se présentent aux urgences avec une douleur aiguë au genou ont une lésion du ligament collatéral. Il a été démontré que les adultes âgés de 20 à 34 ans et de 55 à 65 ans présentent l’incidence la plus élevée. Parmi les lésions des ligaments collatéraux, les lésions du LMC sont plus fréquentes que celles du LCL. Des études limitées ont montré que les blessures isolées du LCL se produisent plus souvent chez les femmes et dans les sports de contact élevés.

Caractéristiques/Présentation clinique

Aiguë

Les patients présentant une lésion aiguë du LCL se présenteront avec une histoire d’incident aigu qui consistait le plus souvent en un coup sur le genou médial en pleine extension ou en flexion extrême en varus sans contact. La douleur, le gonflement et l’ecchymose sont souvent présents au niveau de la ligne d’articulation latérale, ainsi que la difficulté à porter des charges complètes. Les plaintes moins fréquentes consistent en une démarche de poussée, un coup de pied pendant la position médiane, des paresthésies le long de l’extrémité inférieure latérale ainsi qu’une faiblesse et/ou un pied tombant.

Lors de l’évaluation, un patient souffrant d’une blessure aiguë du LCL peut présenter une ROM réduite, une instabilité/cession pendant la mise en charge ainsi qu’une faiblesse du quadriceps (incapacité à effectuer une élévation de jambe droite). Le patient présentera une douleur ainsi qu’une augmentation du mouvement des carpes lors de l’exécution d’un test de stress en varus.

Sub-Acute

Les patients qui présentent une lésion subaiguë du LCL présenteront une douleur latérale du genou, une raideur lors de la flexion ou de l’extension en fin d’amplitude, une faiblesse générale et une possible instabilité/dégagement.

Chronique

Les patients qui présentent une lésion chronique du LCL présenteront une douleur non spécifique du genou, une faiblesse importante dans toute la chaîne cinétique ainsi qu’une instabilité potentielle et des schémas de mouvement mal adaptés.

Diagnostic différentiel

En raison de sa proximité avec les structures environnantes, les lésions du LCL surviennent souvent en même temps que d’autres lésions ligamentaires, notamment le LCA, le LCP et le PLC, et sont fréquemment observées en même temps que les luxations du genou. Bien que moins fréquentes, les déchirures ou lésions méniscales peuvent également être associées à une blessure du LCL. D’autres diagnostics tels qu’une avulsion du Popliteus, un syndrome de la bandelette ilio-tibiale et une tendinopathie de l’ischio-jambier distal doivent être écartés.

Examen physique

Les informations recueillies lors d’une évaluation subjective fourniront des informations vitales nécessaires à l’établissement d’un diagnostic. La réalisation d’un examen physique complet permettra au clinicien de poser le diagnostic différentiel le plus approprié. Lors de l’observation, les patients soupçonnés d’avoir une lésion du LCL présenteront un gonflement, des ecchymoses et éventuellement une chaleur accrue le long de la ligne articulaire latérale. Il convient de procéder à une évaluation complète de l’amplitude de mouvement et d’accorder une attention particulière à la palpation le long de la ligne articulaire latérale. Dans la mesure du possible, une analyse de la marche doit être effectuée afin d’identifier la classique » poussée en varus « , fréquente dans les blessures du LCL. Une blessure isolée du LCL est rare, c’est pourquoi des tests spéciaux doivent être effectués pour déterminer les blessures ligamentaires, méniscales ou des tissus mous associées.

Évaluation objective :

Observation
Palpation
Emplacement actif des mouvements (ROM)
Tests musculaires
Analyse de la marche
Tests spéciaux
Examen neurologique (si nécessaire)

Tests spéciaux :

Test de stress en varus – Le test spécial le plus utile lors de l’évaluation d’une blessure du LCL. Le fémur étant stabilisé, une force en varus est appliquée en portant une attention particulière à la ligne articulaire latérale. Le test est d’abord effectué en flexion de 30 degrés. L’augmentation de la laxité ou du gapping indique une lésion du LCL avec une possible implication du PLC. Le test est ensuite effectué avec le genou en extension complète. Une amélioration de la stabilité indique une blessure isolée du LCL tandis qu’un gapping continu est un test positif pour une blessure du LCL et du PLC.

Test de rotation externe récurvatum- Avec le patient en décubitus dorsal, une force supra patellaire est appliquée tandis que le gros orteil est utilisé pour soulever et faire une rotation externe du tibia. Une hyperextension excessive par rapport au membre non concerné indique un test positif.

Test du tiroir postérieur- Avec le patient en décubitus ventral, le genou est fléchi à 90 degrés et soumis à une rotation externe de 15 degrés. L’examinateur exerce ensuite une force postérieure sur les condyles fémoraux. Une translation postérolatérale excessive est un test positif et indique une lésion du PLC.

Test de pivot inversé- Avec le patient en décubitus ventral, l’examinateur étend lentement le genou tout en fournissant une force de valgus et de rotation externe. Le test est positif si un » clunk » est ressenti à 30 degrés. Le test doit être effectué bilatéralement, car des faux positifs ont été identifiés sur le membre non impliqué.

Test du cadran- Avec le patient en décubitus ventral, l’examinateur stabilise le fémur pendant que le membre inférieur est en rotation externe. Le test est effectué bilatéralement à 30 degrés et 90 degrés de flexion du genou. Dix degrés ou plus de rotation externe constituent un test positif et indiquent une lésion du PLC.

En raison de la probabilité d’une autre atteinte ligamentaire, les tests du tiroir antérieur et postérieur ainsi que les tests spéciaux de luxation de la rotule doivent être effectués.

Varus Stress Test video provided by Clinically Relevant

Classification de la lésion:

Les lésions du LCL sont classées en trois grades selon leur gravité.

Grade I : Entorse légère

Douleur et sensibilité légères sur le ligament latéral externe
Généralement pas de gonflement
Le test de varus à 30° est douloureux mais ne montre pas de laxité (< 5 mm de laxité)
Aucune instabilité ou symptôme mécanique présent

Grade II : Déchirure partielle

Tendresse et douleur significatives sur le côté latéral et postéro-latéral du genou
Gonflement dans la zone du ligament
Le test de varus est douloureux et il y a une laxité dans l’articulation avec un point final clair. (5 -10mm de laxité)

Grade III : Déchirure complète

La douleur peut varier et peut être moindre que dans le grade II
Tendresse et douleur au niveau du côté latéral du genou et au niveau de la blessure

Le test de varus montre une laxité articulaire significative (>10mm de laxité)
Instabilité subjective
Transfert significatif

Mesures des résultats

Forme subjective du genou de l’International Knee Documentation Committee

Score d’Oxford pour le genou

Diagnostic Imagerie

Images radiographiques comparant les côtés normal (à droite) et blessé (à gauche) : (A) vue antéropostérieure (AP) ; (B) vue AP sous contrainte, 0° de flexion ; (C) vue AP sous contrainte, 30° de flexion. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6348520/

Radiographie- Les radiographies AP et latérales sont utilisées pour écarter les lésions structurelles associées telles que les fractures/avulsions de la tête fibulaire (signe arqué), les avulsions de l’épine tibiale ou le plateau tibial latéral (fracture de segond). Si un signe arqué ou une fracture de segond est évident, cela indique une lésion du PLC et des examens complémentaires sur le LCL sont justifiés. Les images de contrainte de genou en varus et en postérieur sont utilisées pour déterminer la gravité des blessures du LCL et du PLC.

IRM- Considérée comme l’étalon-or dans le diagnostic des blessures du LCL et du PLC. Les images T1 et T2 pondérées coronales et sagittales ont une sensibilité et une spécificité de 90% pour détecter une blessure du LCL.

Échographie- Un outil efficace utilisé lorsqu’un diagnostic rapide de blessure du LCL est nécessaire. Lors de l’évaluation, une lésion du LCL peut être évidente si un LCL épaissi et hypoéchogène est présent. S’il y a une déchirure complète, une échographie peut montrer un œdème accru, une laxité dynamique et/ou un manque de continuité des fibres du LCL.

Gestion médicale

Grade 1 et 2 : En phase aiguë, une blessure du LCL de grade 1 et 2 peut être traitée par le repos, la glace, la compression et les AINS . Le traitement conservateur des blessures du LCL est le plus souvent suivi dans les entorses de grade I ou II. Les patients ne doivent pas porter de poids pendant la première semaine et continuer à porter une attelle articulée pendant les 3 à 6 semaines suivantes tout en effectuant une rééducation fonctionnelle afin de maintenir la stabilité médiale et latérale.

Grade 3 : En phase aiguë, une blessure du LCL de grade 3 doit également être traitée par le repos, la glace, la compression et les AINS . Les entorses de grade III sont plus graves avec la possibilité que les ligaments croisés antérieurs, les ligaments croisés postérieurs ou le coin postéro-latéral soient également endommagés. Dans ce cas, une intervention chirurgicale est nécessaire pour prévenir une nouvelle instabilité de l’articulation du genou. La littérature récente montre que la chirurgie de reconstruction est la meilleure option thérapeutique pour les lésions du LCL de grade 3, l’objectif étant d’obtenir un genou stable, bien aligné et présentant une biomécanique normale. La gestion chirurgicale des blessures isolées du LCL implique la reconstruction du LCL à l’aide d’une autogreffe de semi-tendineux .

La rééducation postopératoire peut impliquer une altération de la mise en charge pendant les six premières semaines. Il s’agira probablement d’une mise en charge partielle, mais lorsque d’importantes interventions chirurgicales supplémentaires ont été entreprises, elle pourrait être sans mise en charge. Une immobilisation du genou peut également être utilisée pour limiter les contraintes valgus/varus sur le genou et empêcher la flexion du genou pendant la marche. Les premiers exercices de ROM doivent être encouragés en position non portante. Après la phase postopératoire initiale, la rééducation normale peut commencer comme indiqué dans la prise en charge physiothérapeutique. Il est utile de noter que si une réparation méniscale est également effectuée, les accroupissements profonds doivent être évités pendant les quatre premiers mois.

Gestion de la physiothérapie

Pour la gestion générale, voir : Gestion des blessures ligamentaires

Comme pour les autres blessures ligamentaires telles que les réparations ou les ruptures du LCA, une approche par étapes peut être entreprise, cependant, les délais normaux de guérison des tissus mous doivent être gardés à l’esprit lors de la conception des programmes de rééducation.

Gestion aiguë

POLICE ou RICE
Analgésie
Gestion de l’œdème (gonflement)
Enserrage dans une immobilisation du genou ou une attelle réglable qui permet une flexion limitée mais une extension complète.
Décharge du genou selon les besoins avec des béquilles
La mobilisation précoce du genou doit être encouragée
Exercices d’activation du quadriceps
Assurer une élévation de la jambe droite sans décalage
La stimulation électrique peut également empêcher la fonte musculaire due à l’immobilisation.

Gestion subaiguë

Portée complète – rééducation de la marche
AROM complète du genou
Progression des exercices de force des quadriceps, fessiers, gastrocnémiens et ischio-jambiers.
Travail de force de la chaîne fermée

Gestion à long terme

Travail de la proprioception
Exercices pliométriques – en mettant l’accent sur la réduction du varus excessif ou de la rotation tibiale externe.
Renforcement et charge de haut niveau de l’ensemble de la chaîne cinétique
Conditionnement aérobie

La ligne de fond clinique

Une lésion du ligament latéral externe du genou peut être causée par une contrainte en varus ou une hyperextension de l’articulation du genou. Des dommages supplémentaires au LCA, au LCP, à l’angle postéro-latéral et aux structures latérales du genou sont possibles avec une lésion du LCL. Dans le cas d’une entorse de grade III, une chirurgie reconstructive peut être nécessaire pour prévenir une nouvelle instabilité de l’articulation du genou. La gestion conservatrice devrait toujours être le choix de traitement initial.

1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 Yaras RJ, O’Neill N, Yaish AM. Lésions du ligament collatéral latéral (LCL) du genou. StatPearls . 2020 Aug 4.
2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Godges JJ. Altérations de la stabilité du genou et de la coordination des mouvements : entorse du ligament du genou : directives de pratique clinique liées à la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé de la section orthopédique de l’American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2010 Apr;40(4):A1-37.
3,0 3,1 3,2 Recondo JA, Salvador E, Villanúa JA, Barrera MC, Gervás C, Alústiza JM. Structures stabilisatrices latérales du genou : anatomie fonctionnelle et lésions évaluées par imagerie RM. Radiographics. 2000 Oct;20(suppl_1):S91-102.
4.0 4.1 Ricchetti ET, Sennett BJ, Huffman GR. Gestion aiguë et chronique des blessures de l’angle postéro-latéral du genou. Orthopédie. 2008 May 1;31(5).
5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Lunden JB, BzDUSEK PJ, Monson JK, Malcomson KW, Laprade RF. Current concepts in the recognition and treatment of posterolateral corner injuries of the knee. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2010 Aug;40(8):502-16.
Pekka Kannus, MD Traitement non opératoire des entorses de grade II et III du compartiment ligamentaire latéral du genou , Am J Sports Med Janvier 1989 vol. 17 no. 1 83-88
Cooper JM, McAndrews PT, LaPrade RF. Les blessures de l’angle postéro-latéral du genou : anatomie, diagnostic et traitement. Revue de médecine sportive et d’arthroscopie. 2006 Dec 1;14(4):213-20.
Dr Pekka Kannus, Markku Järvinen, Nonoperative Treatment of Acute Knee Ligament Injuries, sports medicine, 1990, Volume 9, p244-260 (niveau de preuve : 3a)
Mohamed O, Perry J, Hislop H. Synergie des ischio-jambiers médiaux et latéraux à trois positions de rotation tibiale pendant la flexion isométrique maximale du genou. The Knee. 2003 Sep 1;10(3):277-81.