La tamsulosine contre les calculs rénaux : L’essai STONE

C’est encore ça ? Je sais que j’ai couvert la tamsulosine pour les calculs rénaux un certain nombre de fois auparavant. J’imagine que la plupart des gens peuvent prédire les résultats de cette étude. Cela peut sembler un peu répétitif, mais je pense qu’il y a une leçon importante d’EBM dans ces données.

Le papier

Meltzer AC, Burrows PK, Wolfson AB, et al. Effet de la tamsulosine sur le passage des pierres urétérales symptomatiques : A Randomized Clinical Trial. JAMA médecine interne. 2018. PMID : 29913020

Les méthodes

Il s’agit d’un ECR multicentrique, en double aveugle, contrôlé par placebo.

Patients : Patients adultes (18 ans et plus) présentant une néphrolithiase symptomatique (moins de 10 mm) confirmée par tomodensitométrie.

Intervention : Tamsulosine 0,4mg par voie orale par jour.

Comparaison : Placebo.

Résultat : Le résultat primaire était le passage du calcul à 28 jours par visualisation du patient ou par capture physique.

• Les résultats secondaires comprenaient le passage du calcul lors d’un deuxième CT, l’arrêt du médicament, les procédures chirurgicales, l’hospitalisation, les visites de retour aux urgences et la durée de la douleur.

L’essai a été enregistré sur clinicaltrials.gov, mais les résultats n’ont été soumis qu’après que les données de l’essai aient déjà été recueillies, ce qui rend la soumission quelque peu insignifiante.

Les résultats

Ils ont inclus 512 patients. (27% de femmes ; âge moyen 40 ans)

Il n’y avait pas de différence dans le résultat primaire de passage clinique des calculs à 28 jours (49,6% vs 47,3%, RR 1,05, IC 95% 0,87-1,27, p=0,6).

Il n’y avait pas non plus de différence de passage dans le sous-ensemble de patients ayant eu une tomodensitométrie de confirmation (84% vs 78%).

Aucune des issues secondaires n’était différente entre les deux groupes.

La taille du calcul n’avait pas d’importance. En fait, dans les calculs plus gros (le sous-groupe dans lequel les études précédentes laissaient entrevoir un bénéfice), l’estimation ponctuelle du taux de passage était plus élevée avec le placebo (34% vs 31%).

Les effets secondaires étaient similaires, sauf que significativement plus de patients sous tamsulosine avaient des anomalies de l’éjaculation (18% vs 7%).

Mes réflexions

Les résultats de cet essai ne sont pas surprenants. Nous avons un certain nombre d’études de haute qualité sur ce sujet qui démontrent la même chose : la tamsulosine ne fonctionne pas. (Ferre 2009, Picard 2015, Berger 2015, Furyk 2016) Peut-être que la seule chose surprenante ici est juste le nombre d’ECR que nous pouvons obtenir sur un sujet plutôt sans importance, alors que 20 ans peuvent passer sans une validation appropriée de NINDS.

Donc la vraie question ici est : pourquoi devriez-vous vous en soucier ? C’est un sujet plutôt ennuyeux et à faible rendement, mais pour une raison quelconque, les nerds EBM du monde ne veulent pas se taire au sujet de la tamsulosine. Personnellement, je pense que ce sujet est important car il illustre un schéma classique de la recherche que nous devons tous comprendre. Les premières études sur la plupart des sujets ont tendance à être petites et peu méthodologiques. Ces études, ou du moins le sous-ensemble que nous voyons publié, montrent souvent des résultats impressionnants, et la communauté médicale adopte rapidement la nouvelle thérapie malgré les limites importantes de la recherche. En fin de compte, une ou plusieurs grandes études avec d’excellentes méthodes ne démontreront aucun avantage, mais nous luttons pour nous adapter aux preuves beaucoup plus robustes.

Il existe un certain nombre de raisons pour lesquelles ce phénomène existe. La régression vers la moyenne peut expliquer certains résultats, où les valeurs aberrantes intéressantes sont publiées tôt et les études futures sont susceptibles d’être moins extrêmes. Un contributeur majeur est le biais de publication. Il est relativement facile de mener des essais de petite taille et de mauvaise qualité, et donc moins pénible de ne pas publier les études négatives (ou « ennuyeuses »), ce qui fait pencher la littérature disponible vers l’apparence d’un avantage. Enfin, les premiers essais, plus petits, ont souvent des problèmes méthodologiques importants qui peuvent expliquer leurs résultats positifs.

Il vaut la peine de lire certains des premiers essais de la tamsulosine pour les calculs rénaux pour avoir une idée de l’importance critique des principes de recherche de base comme l’aveuglement. La grande majorité des premiers essais (positifs) de thérapie expulsive médicale n’étaient pas en aveugle. Lorsqu’il voyait un patient dans son cabinet après une semaine, l’urologue savait si le patient était ou non sous tamsulosine. Comme il pensait (ou savait) que la tamsulosine était utile, il pouvait décider de donner au patient sous tamsulosine une semaine supplémentaire pour évacuer son calcul, tandis qu’il emmenait le patient témoin directement au bloc opératoire. (Cervenàko 2002. Dellabella 2003, Hollingsworth 2013)

Ce schéma explique également pourquoi, bien qu’elles soient plus élevées sur la pyramide classique de l’EBM, les méta-analyses sont souvent moins utiles que les ECR de haute qualité. L’addition de plusieurs petits papiers méthodologiquement défectueux ne vous donne pas magiquement un résultat plus précis. Combiner plusieurs papiers ensemble, et donc augmenter le nombre total de participants étudiés, peut aider à augmenter la précision statistique de notre estimation, mais cela ne nous aide pas si la précision était mauvaise.

Il est aussi probablement utile de prendre un moment pour commenter les résultats secondaires. Dans deux essais antérieurs, on a beaucoup parlé du fait que dans les analyses secondaires, en sous-groupes, la tamsulosine semblait pouvoir fonctionner avec de gros (>5mm) calculs distaux. (Pickard 2015, Furyk 2016) Dans cette étude, les estimations ponctuelles étaient en fait inversées, la tamsulosine semblant moins bonne que le placebo dans les calculs plus gros. (Cependant, il y avait beaucoup moins de gros calculs dans cette étude que dans les études précédentes). Le fait est que les résultats secondaires et les analyses de sous-groupes sont très difficiles à interpréter. Lorsque de nombreux résultats sont étudiés, certains sont destinés à être statistiquement significatifs par simple chance. Les études sont censées ajuster leurs statistiques en fonction du nombre de résultats mesurés, mais elles ne le font souvent pas. En outre, même au sein d’une étude, les résultats peuvent faire l’objet d’un biais de publication, car les auteurs peuvent effectuer de nombreuses analyses de sous-groupes différentes et ne publier que les résultats intéressants (c’est-à-dire positifs) qu’ils trouvent. En général, les résultats secondaires devraient être considérés comme générateurs d’hypothèses pour les recherches futures, mais ne devraient pas être le principal moteur de la pratique clinique.

Enfin, ces études sont difficiles à mettre en œuvre d’un point de vue clinique. Elles n’incluent que des patients avec des calculs confirmés par tomographie. La plupart des patients atteints de néphrolithiase n’ont pas besoin d’un scanner. En fait, la plupart n’ont probablement pas besoin d’imagerie du tout, du moins au début, tant que vous êtes sûr de ne pas passer à côté d’un autre diagnostic dangereux. Nous ne voulons certainement pas augmenter nos radiations sur les patients juste pour déterminer à qui fournir la prescription de tamsulosine apparemment inefficace.

Bottom line

Toutes les thérapies ont des inconvénients et des coûts. Lorsqu’il n’y a pas de bénéfice, ce qui semble être le cas avec la tamsulosine pour la néphrolithiase, une thérapie devrait être évitée.

Autres FOAMed

REBEL EM : La tamsulosine peut-elle faire tomber cette PIERRE ?

Berger DA, Ross MA, Hollander JB, et al. La tamsulosine n’augmente pas le taux de passage à 1 semaine des pierres urétérales chez les patients des urgences. Le journal américain de la médecine d’urgence. 2015 ; 33(12):1721-4. PMID : 26429522

Cervenàkov I, Fillo J, Mardiak J, Kopecný M, Smirala J, Lepies P. Élimination rapide des urétérolithiases dans la partie inférieure des uretères avec l’alpha 1-bloquant-Tamsulosine. International urology and nephrology. 2002 ; 34(1):25-9. PMID : 12549635

Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Efficacité de la tamsulosine dans la prise en charge médicale des calculs urétraux juxtavésicaux. The Journal of urology. 2003 ; 170(6 Pt 1):2202-5. PMID : 14634379

Ferre RM et al. Tamsulosin for Ureteral Stones in the ED : a Randomized, Controlled Trial. Ann of EM 2009 ; 54 : 432-9. PMID : 19200622

Hollingsworth JM et al. Alpha bloquants pour le traitement des calculs urétériques : revue systématique et méta-analyse. BMJ 2016. PMID : 27908918

Furyk JS et al. Calculs urétériques distaux et tamsulosine : un essai multicentrique randomisé en double aveugle, contrôlé par placebo. Ann Emerg Med 2016 ; 67(1) : 86-95. PMID : 26194935

Pickard R et al. Thérapie expulsive médicale chez les adultes souffrant de coliques urétérales : un essai multicentrique, randomisé, contrôlé par placebo. Lancet 2015 ; 386(9991) : 341-9. PMID : 25998582