Le lithium pour la dépression sévère

« Nous avons en fait été surpris de constater que les ISRS et autres antidépresseurs ne sont pas vraiment très efficaces pour garder les patients déprimés hors de l’hôpital. Il semble que le lithium soit beaucoup plus efficace que n’importe quel antidépresseur », a déclaré le chercheur principal d’une récente étude de population finlandaise.1
Il ne s’agissait pas d’un essai randomisé. Mais il avait un atout : sa taille. Le Dr Tiihoneh et ses collègues ont étudié… l’ensemble de leur population!2 Sur les 123 712 patients hospitalisés en Finlande pour une dépression unipolaire sévère entre 1987 et 2012, 40 % ont été ré-hospitalisés. Au cours des 8 années de suivi après la première hospitalisation, ceux qui prenaient du lithium avaient un peu moins de la moitié du risque d’être réhospitalisés, par rapport au groupe ne prenant pas de lithium.
C’est vrai, il s’agit d’une mesure assez grossière de l’efficacité du traitement. Une évaluation à long terme de l’humeur ou de la qualité de vie serait intéressante, comme l’ont tenté Andrea Cipriani et ses collègues dans une revue Cochrane similaire sur le lithium pour la dépression unipolaire.3 Mais un tel suivi détaillé est difficile, comparé à des mesures basées sur la population comme la réhospitalisation ; la qualité des données était insuffisante pour faire un rapport sur autre chose que la réhospitalisation.
Cette revue Cochrane n’a pas trouvé de supériorité du lithium sur les antidépresseurs pour la prévention de la réhospitalisation dans la dépression unipolaire. Mais leur échantillon net n’était que de 475 patients (assemblés à partir de multiples études dans une méta-analyse). Ainsi, si le résultat finlandais est stupéfiant, il n’apparaît que parce qu’ils ont examiné un grand nombre de patients. N’oubliez pas que la signification statistique est fonction de la taille de l’échantillon ainsi que de l’efficacité du traitement.
Blip statistique ou guide clinique ?
Alors, le résultat finlandais est-il simplement une statistique intéressante, ou doit-il changer votre pratique ? Pour exprimer cela en termes plus directs : si votre patiente est hospitalisée pour dépression après une tentative de suicide, doit-elle en sortir sous lithium ? Le bénéfice dépend-il de « son degré de bipolarité » ? Plusieurs études récentes permettent de répondre à ces questions.
Dans une étude récente réalisée en Suède, Jie Song et ses collègues ont étudié 51 535 patients qui ont été mis sous lithium ou valproate pour un trouble bipolaire.
L’incidence des tentatives de suicide a diminué de 14% pendant le traitement au lithium mais pas pendant le traitement au valproate. L’incidence des tentatives de suicide a diminué de 14% pendant le traitement au lithium, mais pas pendant le traitement au valproate. Mieux vaudrait un essai randomisé du lithium examinant spécifiquement la prévention des tentatives de suicide.
Remarquablement, une équipe de New York a réalisé une telle étude en 2011. Maria Oquendo (oui, notre récente présidente de l’APA) et ses collègues ont étudié des patients atteints de troubles bipolaires qui avaient déjà fait une tentative de suicide.5 Ils ont randomisé les patients au lithium ou au valproate (plus tout ce dont ils avaient besoin) et les ont suivis pendant – écoutez bien – près de 3 ans. Heureusement, au cours de cette période, il n’y a eu que 18 tentatives de suicide parmi leurs 98 sujets. Mais en conséquence, la puissance statistique était faible, juste assez pour détecter un avantage de 5 fois d’un agent par rapport à un autre. Darn-okay, oubliez cette approche.
Et si vous rassembliez tous les patients qui ont été randomisés pour recevoir du lithium pour un trouble de l’humeur (de quelque nature que ce soit) par rapport à d’autres médicaments, et que vous examiniez le taux de suicide ? Une autre étude Cochrane du Dr Cipriani a utilisé cette approche.6 Sur 3458 patients, les 40% qui ont reçu du lithium étaient moins susceptibles de mourir par suicide (2 contre 11 suicides ; odds ratio = 0,26-un quart du taux). Les traitements de comparaison allaient du placebo à l’amitriptyline en passant par la carbamazépine et la lamotrigine.
Conclusion
Le lithium a déjà montré sa valeur en tant qu’agent d’augmentation dans la dépression majeure : dans des méta-analyses récentes, l’augmentation par le lithium était presque 3 fois plus susceptible de produire une réponse que le placebo7,8. Quarante pour cent des patients ont répondu au traitement contre 14,4 % dans le groupe placebo, soit un nombre de patients à traiter (NNT) de 5 : il faudrait traiter 5 patients avec du lithium pour observer un effet d’ampleur statistique ; un effet moins prononcé pourrait être observé chez un nombre encore plus faible de patients.7 Il est vrai que les antidépresseurs utilisés dans ces études étaient principalement des tricycliques, bien que 3 des 9 études aient utilisé des IRS8 ; devons-nous attendre d’autres études avec des antidépresseurs plus récents ? Je pense que les données sur la population finlandaise, bien qu’elles ne précisent pas de NNT, sont convaincantes, surtout compte tenu de l’ampleur de l’effet observé (taux de réhospitalisation inférieur de 50 %). Comme le préconise la revue la plus récente9, si ma patiente était hospitalisée pour une dépression sévère et qu’il n’y avait pas de contre-indications, elle partirait probablement sous lithium – quel que soit son degré de bipolarité.