Les nerfs cervicaux
Les brûlures et les stingers
Les brûlures, souvent appelées stingers ou blessures par pincement du nerf cervical, et les blessures du plexus brachial du tronc supérieur font partie des blessures les plus courantes dans le football américain et sont observées, à un moindre degré, dans la lutte et d’autres sports de contact. Clarke3 a signalé une incidence de 2,2 blessures du plexus brachial pour 100 joueurs par an entre 1975 et 1978. Clancy et ses collègues4 ont rapporté qu’au niveau collégial, environ 50 % des joueurs de football ont subi une brûlure à un moment donné de leur carrière. Parmi ceux-ci, environ 30 % subissent leur première blessure au lycée. On a émis l’hypothèse que les athlètes plus jeunes n’ont peut-être pas reçu d’instructions sur les procédures de plaquage appropriées. Warren9 a noté une incidence similaire chez les professionnels d’une équipe. La blessure survient le plus souvent lors d’un plaquage ; ainsi, elle affecte généralement les joueurs des équipes défensives et spécialisées.
Le mécanisme de la blessure est initialement un coup vers le bas ou vers l’arrière sur l’épaule ipsilatérale, avec le cou fléchi latéralement loin du côté de la blessure. Il en résulte une augmentation de la distance acromiomastoïdienne, un étirement du plexus brachial et une lésion du plexus, dont le degré dépend de la force appliquée.10 Le mécanisme de la blessure initiale est similaire à celui qui produit l’entorse acromioclaviculaire, la différence étant le site d’application de la force – l’acromion dans les blessures de l’articulation acromioclaviculaire et la clavicule dans les blessures du plexus brachial.11 Les brûlures et les blessures de l’articulation acromioclaviculaire concomitantes sont donc rares. Une blessure ultérieure peut se produire avec le cou en flexion latérale vers le côté de la blessure ou en hyperextension. Cela peut être le résultat de la cicatrisation et de la fixation du plexus aux muscles scalènes12 ou d’un rétrécissement foraminal.13 Des études sur cadavre4 ont cependant montré que la tension dans le tronc supérieur du plexus brachial peut être augmentée par une force postérieure sur la ceinture scapulaire alors que le cou est en flexion ipsilatérale ou en rotation ipsilatérale et en hyperextension. Dans un plexus brachial déjà blessé, ce mécanisme peut produire une tension suffisante pour provoquer une nouvelle blessure sans la présence de cicatrices ou de rétrécissement foraminal.
Lorsque la blessure survient, l’athlète ressent une douleur vive de type brûlure ou piqûre (d’où les noms communs de brûleur ou de dard) irradiant de la zone supraclaviculaire vers le bas du bras jusqu’à la main. Cette douleur est accompagnée d’un engourdissement ou de picotements du membre supérieur. La douleur et la paresthésie n’ont pas une distribution dermatomique et disparaissent généralement en 1 à 2 minutes. L’athlète essaiera généralement de secouer la blessure pour rétablir la sensation. La véritable douleur au cou n’est pas associée à une lésion du plexus brachial et, lorsqu’elle est présente, elle doit faire craindre une possible lésion de la colonne cervicale.
La faiblesse peut être présente au moment de la blessure, l’athlète soutenant l’extrémité légèrement pendante avec la main non blessée en quittant le terrain. La faiblesse présente au moment de la blessure disparaît généralement en quelques minutes. À l’inverse, la faiblesse peut ne se manifester que quelques heures ou plusieurs jours après la blessure, ce qui nécessite des examens neurologiques répétés après la blessure. La faiblesse concerne le deltoïde, le supra-épineux, l’infra-épineux, le biceps et, dans de rares cas, le supinateur, le brachioradialis et/ou le pronator teres. Une sensibilité sur le trapèze dans la région supraclaviculaire peut être trouvée à l’examen jusqu’à plusieurs jours après la blessure. Chrisman et ses collaborateurs14 ont signalé une diminution de 9 % de la flexion latérale du cou. Celle-ci est probablement liée à la sensibilité du trapèze et au spasme musculaire et est fréquemment trop faible pour être détectée cliniquement.
Le site de la lésion a été diversement postulé comme étant le tronc supérieur4,14-19 ou les racines nerveuses supérieures14,18.-Sur la base de preuves cliniques et d’études électrophysiologiques montrant l’implication de muscles dans la distribution du tronc supérieur, mais pas d’implication des muscles paraspinaux cervicaux, du serratus anterior ou des rhomboïdes, qui recevaient leur innervation en proximal du point d’Erb, Clancy et ses collègues4 ont identifié le tronc supérieur comme le site de la lésion. Des études ultérieures16,17 ont confirmé ces résultats. D’autres18,19,21 ont identifié certains athlètes avec une implication de la musculature cervicale postérieure, indiquant une blessure au niveau de la racine ; cependant, ces études incluent des athlètes avec des clichés anormaux de la colonne vertébrale, qui ne sont pas associés aux brûleurs. Ces blessures au niveau de la racine semblent être plus graves en termes de durée des symptômes et d’invalidité.
Clancy22 a classé les blessures du plexus brachial en fonction de la durée de la faiblesse motrice et, grosso modo, en parallèle avec la classification des lésions nerveuses de Sunderland.23 Les blessures de grade I sont les blessures du plexus brachial les plus courantes avec une perte transitoire de la fonction motrice et nerveuse, qui dure de quelques minutes à quelques heures et se résorbe complètement en 2 semaines. Cela représente une neurapraxie ou une interruption physiologique de la fonction nerveuse. Elle peut être causée par un œdème ou une démyélinisation de l’axone sans perturbation axonale intrinsèque, entraînant un bloc de conduction au niveau du site de la blessure. La fonction revient lorsque l’œdème se résorbe ou lorsque la remyélinisation est terminée, généralement dans les 2 à 3 semaines suivant la blessure. Il y a un retour complet de la force. Les études électromyographiques à 2 ou 3 semaines ne montrent aucun résultat.
Les blessures de grade II présentent une faiblesse motrice qui dure plus de 2 semaines mais avec une éventuelle récupération clinique complète. Certains présentent une faiblesse importante dès le moment de la blessure, alors que d’autres peuvent ne pas présenter de faiblesse pendant plusieurs jours. Cela correspond aux travaux de Denny-Brown et Brenner.6,7 Il semble y avoir une récupération en deux phases, avec un retour de 80 à 90 % de la force et de l’endurance en 6 semaines et une récupération complète en 6 mois. Le modèle de lésion suggère une combinaison de neurapraxie et d’axonotmesis. La dégénérescence wallérienne de l’axone distal est responsable du retard dans la récupération complète, car la régénération de l’axone nécessite jusqu’à 6 mois dans cette région. Les changements électromyographiques à 3 semaines après la blessure révèlent des signes classiques de dénervation musculaire, avec une diminution des potentiels d’unité motrice, des fibrillations et des ondes positives nettes. Après une récupération clinique complète, il peut continuer à y avoir des changements électromyographiques, le plus souvent des potentiels d’unité motrice importants.
Les blessures de grade III se produisent rarement. Les athlètes affectés continuent à présenter une perte motrice et sensorielle à 1 an, sans amélioration clinique. Cela représente une neurotmèse avec une régénération axonale fréquemment impossible en raison de l’étendue de la blessure. Les EMG montrent des signes de dénervation à 3 semaines et, par la suite, à 3 mois, sans preuve de récupération. La différenciation entre l’axonotmèse et la neurotmèse est importante pour déterminer le pronostic de la lésion et le traitement. Une lésion de grade III peut bénéficier d’une intervention chirurgicale à 3 mois ou avant.
La prise en charge de l’athlète présentant une lésion du plexus brachial repose sur la présentation clinique. Sur le terrain, l’évaluation comprend un examen moteur et sensoriel. La faiblesse et l’anesthésie persisteront tant que la douleur sera présente mais disparaîtront généralement rapidement après la disparition de la douleur. Les muscles supraspinatus, infraspinatus, deltoïde et biceps sont le plus souvent touchés. La flexion du coude et de l’épaule revient généralement en premier, suivie de la rotation externe et de l’abduction de l’épaule. Les déficits sensoriels sont généralement inégaux et se manifestent le plus souvent sur l’épaule latérale. Une anesthésie persistante est rare. La douleur et la perte de mouvement du cou sont également rares dans les lésions du plexus brachial. La présence de l’une ou l’autre de ces manifestations doit faire craindre une lésion de la colonne cervicale et l’athlète doit être pris en charge de manière appropriée. Des dysesthésies brûlantes bilatérales des membres supérieurs peuvent également représenter une lésion significative du rachis cervical.24
Sur le terrain, si l’athlète ne présente aucun signe de lésion du cou, un test des rotateurs de l’épaule, du deltoïde, du biceps et du triceps contre résistance est effectué. Si la douleur et la faiblesse subjective de l’athlète ont disparu et si aucune faiblesse n’est montrée à l’examen, il peut retourner au jeu. L’athlète doit être examiné à nouveau après le match et pendant la semaine suivante, car la faiblesse peut apparaître de manière différée. Des clichés de routine du rachis cervical sont recommandés pour les athlètes qui subissent leur première blessure du plexus brachial. Les athlètes présentant une douleur ou une faiblesse persistante au-delà de 2 semaines (blessure de grade II) doivent subir des clichés de routine du rachis cervical et un EMG à 3 semaines pour identifier le site de la lésion. La mise en évidence de lésions des racines nerveuses doit susciter des études supplémentaires pour exclure une hernie discale.
Le traitement des blessures de grades I et II implique le retrait de l’athlète de la participation tant que les symptômes ou la faiblesse aux tests manuels persistent. L’athlète est placé sur un programme de renforcement du cou et de l’épaule dès qu’il est toléré. Le retour aux sports de contact est basé sur le retour à la normale de la force et de l’endurance des muscles de l’épaule par rapport à ceux du côté opposé. Les études électromyographiques dans les blessures de grade II peuvent montrer des changements persistants, même après le retour de la force, et ne sont pas utiles pour déterminer le retour au sport.17-19,25 Lors du retour au football, un roulement du cou pour empêcher la flexion latérale et l’extension postérieure et des épaulettes renforcées peuvent réduire l’incidence de récurrence des brûlures.9,13,16,18 Les athlètes avec des brûlures multiples peuvent continuer à participer tant qu’il n’y a pas de perte de force. La faiblesse devrait empêcher la participation jusqu’à ce que la force revienne à la normale. Le renforcement du cou et des épaules et l’utilisation de rouleaux pour le cou et d’épaulettes renforcées peuvent réduire la fréquence des brûlures. L’arrêt des sports de contact éliminera d’autres brûlures, mais le retour au sport, même après une période prolongée de non-participation, est fréquemment associé à une récidive.
Le traitement des blessures de grade III est parallèle au traitement précoce des blessures de moindre importance. La reprise des sports de contact est interdite en raison de la faiblesse persistante.
La reprise des sports de contact est interdite en raison de la faiblesse persistante.