Lignes directrices pour le dépistage du cancer de l’ovaire

Le cancer de l’ovaire est le cinquième cancer le plus fréquent chez la femme et la cause la plus fréquente de décès par cancer gynécologique. En 2008, environ 22 000 femmes recevront un diagnostic de cancer de l’ovaire, et environ 15 500 femmes mourront de cette maladie. Environ une femme sur 70 développera un cancer de l’ovaire au cours de sa vie.

Bien que le facteur de risque reconnu le plus courant associé à la maladie soit l’âge avancé, d’autres facteurs contribuent à augmenter le risque de la maladie, notamment l’infertilité, l’endométriose (une affection dans laquelle le tissu de la muqueuse utérine se développe à l’extérieur de l’utérus) et l’hormonothérapie substitutive post-ménopausique. En outre, certaines études ont suggéré – mais d’autres n’ont pas confirmé – que le recours à des techniques de procréation assistée telles que la fécondation in vitro pouvait augmenter le risque de cancer de l’ovaire chez la femme. Il est toutefois important de noter que ces facteurs de risque indépendants de l’âge n’augmentent pas de manière significative les chances d’une femme de développer un cancer de l’ovaire, élevant le niveau de risque d’une femme pas plus de deux à trois fois plus élevé que celui de la population générale.

Les recommandations pour le dépistage du cancer de l’ovaire ont traditionnellement été organisées en l’une des deux séries de directives – l’une pour les femmes à risque moyen et l’autre pour les femmes à risque accru. Maintenant, avec l’identification de mutations génétiques qui peuvent augmenter les chances d’une femme de développer un cancer de l’ovaire, l’ensemble de lignes directrices pour les femmes à risque accru a été subdivisé en deux groupes, les recommandations pour les femmes ayant un risque héréditaire clair de développer un cancer de l’ovaire en raison d’une mutation génétique identifiée différant de celles pour les femmes ayant des antécédents familiaux de la maladie. Ce concept de risque variable a été intégré dans les recommandations actuelles du Memorial Sloan Kettering en matière de dépistage du cancer de l’ovaire.

Types de risque de cancer de l’ovaire

Les femmes présentant un niveau de risque proche de celui de la population générale (risque relatif inférieur à trois fois le risque relatif de la population générale)

Cette catégorie comprend les femmes présentant l’un des éléments suivants :

• Un antécédent de cancer du sein diagnostiqué à l’âge de 41 ans ou plus et a) pas d’antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire ou b) pas d’héritage juif ashkénaze (individus d’ascendance juive d’Europe de l’Est).
• Des antécédents d’infertilité et/ou d’utilisation de thérapies de reproduction assistée, telles que la fécondation in vitro (FIV).
• Des antécédents d’endométriose (une condition dans laquelle le tissu de la paroi de l’utérus se développe à l’extérieur de l’utérus).
• Des antécédents d’utilisation d’hormones de substitution pour la gestion des symptômes liés à la ménopause.

Femmes présentant un risque accru* (risque relatif trois à six fois supérieur à celui de la population générale)

Cette catégorie comprend les femmes présentant l’un des éléments suivants :

• Un parent au premier degré (mère, sœur ou fille) atteint d’un cancer de l’ovaire.
• Des antécédents personnels de cancer du sein avant l’âge de 40 ans.
• Des antécédents personnels de cancer du sein diagnostiqué avant l’âge de 50 ans, et un ou plusieurs parents proches diagnostiqués avec un cancer du sein ou de l’ovaire à tout âge.
• Deux parents proches ou plus diagnostiqués avec un cancer du sein avant l’âge de 50 ans ou avec un cancer de l’ovaire diagnostiqué à tout âge.
• Héritage juif ashkénaze et antécédents personnels de cancer du sein avant l’âge de 50 ans.
• Héritage juif ashkénaze et un parent du premier ou du deuxième degré ayant reçu un diagnostic de cancer du sein avant l’âge de 50 ans ou de cancer de l’ovaire à tout âge.

* Ces estimations sont obtenues à partir d’études dans lesquelles les informations sur les tests génétiques n’étaient pas disponibles. Pour les personnes qui répondent aux critères d’antécédents familiaux mais dont le test est négatif pour une mutation génétique connue pour augmenter la susceptibilité à la maladie, le risque de développer un cancer de l’ovaire peut être considérablement plus faible. Ces femmes doivent consulter un professionnel de la santé pour obtenir des recommandations de dépistage.

Les femmes présentant un risque héréditaire dû à des mutations génétiques connues (risque relatif supérieur à six fois celui de la population générale)

Cette catégorie comprend les femmes présentant l’un des éléments suivants :

• Présence d’une mutation BRCA1 ou BRCA2. BRCA1 et BRCA2 sont des gènes impliqués dans la croissance cellulaire, la division et la réparation des dommages à l’ADN qui se produisent naturellement au cours de la vie. Un gène BRCA1 ou BRCA2 altéré, ou muté, augmente la probabilité de développement d’un cancer. Les types de cancers les plus courants associés aux altérations du gène BRCA sont le cancer du sein et le cancer de l’ovaire.
• Présence d’une mutation du gène de réparation des mésappariements associée à un syndrome de cancer héréditaire connu sous le nom de cancer du côlon héréditaire non polyposique (HNPCC)/syndrome de Lynch.

Les mutations dans les gènes connus pour augmenter la susceptibilité au cancer de l’ovaire représentent probablement une grande partie du risque supplémentaire chez les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer de l’ovaire ou du sein diagnostiqué avant l’âge de 50 ans. Des données préliminaires suggèrent que les femmes ayant de lourds antécédents familiaux de cancer du sein mais aucune mutation démontrable des gènes BRCA1 ou BRCA2 pourraient ne pas présenter un risque significativement accru de cancer de l’ovaire. Pour cette raison et en raison des limites des tests de dépistage du cancer de l’ovaire actuellement disponibles, qui sont décrites ci-dessous, les femmes dans la catégorie de risque accru devraient envisager un conseil et un test génétiques avant d’initier un dépistage du cancer de l’ovaire ou d’autres stratégies de réduction du risque de cancer de l’ovaire.

Tests de dépistage du cancer de l’ovaire

Un certain nombre de tests ont été évalués comme méthodes potentielles de dépistage du cancer de l’ovaire. Les tests de dépistage pour lesquels il existe le plus grand nombre de données de tests cliniques soutenant leur utilisation comprennent l’échographie transvaginale et le test sanguin pour le marqueur sérique CA-125. (Les marqueurs sériques sont des substances présentes dans le sang qui peuvent être détectées lors d’analyses sanguines). On dispose de moins d’informations concernant un certain nombre d’autres marqueurs sériques, utilisés seuls ou en combinaison. Un test plus récent basé sur la protéomique, une méthode qui implique l’évaluation des modèles de dizaines à centaines de protéines de faible poids moléculaire simultanément, a également été récemment proposé.

CA-125

Le CA-125 est une protéine produite par plus de 90 % des cancers épithéliaux de l’ovaire avancés. (Le cancer épithélial de l’ovaire est la forme la plus courante de la maladie.) Par conséquent, la protéine CA-125 est devenue le marqueur sérique le plus évalué pour le dépistage du cancer de l’ovaire. Dans la plus grande étude réalisée à ce jour, 22 000 femmes ménopausées présentant un risque moyen de cancer de l’ovaire ont été choisies au hasard pour recevoir soit des tests annuels de CA-125, soit leurs soins gynécologiques habituels. Dans cette étude, les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire détecté par les tests CA-125 ont eu un meilleur taux de survie que les femmes diagnostiquées avec un cancer de l’ovaire qui ont été assignées à leurs soins habituels. Bien que ces résultats soient prometteurs, aucune différence n’a été constatée entre les deux groupes quant au nombre de décès dus au cancer de l’ovaire. En outre, bien que 8 732 femmes aient été dépistées, seuls six cancers de l’ovaire ont été détectés, dont trois à un stade avancé.

D’autres études ont suggéré que le CA-125 semble également être élevé chez deux à trois pour cent des femmes normales post-ménopausées. Compte tenu de ce fait et de l’incidence annuelle relativement faible du cancer de l’ovaire, le dépistage par le test CA-125 n’a pas été suffisamment efficace pour justifier son utilisation généralisée. Pour qu’un cancer de l’ovaire soit détecté chez une femme supplémentaire en utilisant le CA-125 comme méthode de dépistage primaire, il faudrait que 100 à 150 autres femmes soient évaluées et qu’environ 30 opérations diagnostiques soient réalisées.

Pour améliorer l’utilité des mesures du CA-125 pour le dépistage du cancer de l’ovaire, une méthode a été proposée qui se concentre sur l’évolution de la concentration du CA-125 dans le sang au fil du temps, plutôt que de se fier à la valeur absolue. Cette méthode est utilisée dans le cadre d’une étude en cours en Grande-Bretagne, dans laquelle 200 000 femmes seront réparties au hasard entre un dépistage par CA-125, un dépistage par échographie transvaginale ou les soins habituels. Les résultats de cette étude sont attendus en 2012.

Échographie transvaginale

Un certain nombre de méthodes d’imagerie ont été évaluées pour une utilisation possible dans le dépistage du cancer de l’ovaire. L’échographie transvaginale s’est constamment avérée être la méthode d’imagerie la plus prometteuse pour le dépistage systématique du cancer de l’ovaire.

Dans la plus grande étude à ce jour évaluant l’échographie comme méthode de dépistage du cancer de l’ovaire, 14 469 femmes, dont la plupart présentaient un risque moyen de cancer de l’ovaire, ont été suivies à l’aide d’échographies transvaginales annuelles. Fait prometteur, 11 des 17 cancers détectés par le dépistage par échographie transvaginale ont été diagnostiqués au stade le plus précoce de la maladie, appelé stade I. Les critiques ont toutefois souligné que seuls deux des 11 cancers de stade I détectés par échographie transvaginale étaient de haut grade (ce qui signifie que les cellules cancéreuses ont un taux de croissance agressif), contre les six cancers de stade avancé.

Le CA-125 sérique en association avec l’échographie transvaginale

Plusieurs études ont évalué l’utilisation combinée de l’échographie transvaginale et du CA-125. Ces études ont suggéré que la combinaison de ces tests entraîne une plus grande sensibilité pour la détection du cancer de l’ovaire, mais au prix d’un taux accru de résultats faussement positifs. Dans le cadre d’un essai en cours sur le dépistage du cancer de la prostate, du poumon, du colorectal et de l’ovaire, 28 816 femmes ont été choisies au hasard pour recevoir une échographie transvaginale annuelle et un test CA-125. Trente-neuf mille autres femmes ont été assignées au hasard à un groupe témoin dans lequel elles ne recevaient que leurs soins gynécologiques habituels. Les valeurs prédictives positives d’un test anormal étaient de 1 % pour l’échographie transvaginale et de 3,7 % pour le CA-125. Lorsque les deux tests étaient anormaux, cette valeur passait à 23,5 pour cent. Les résultats définitifs, notamment l’impact du dépistage sur la mortalité par cancer de l’ovaire, sont attendus en 2015.

Nos lignes directrices pour le dépistage du cancer de l’ovaire

Les femmes présentant un risque proche de celui de la population générale (risque relatif moins de trois fois supérieur à celui de la population générale)

• Le dépistage du cancer de l’ovaire n’est pas recommandé. Un examen gynécologique annuel avec examen pelvien est recommandé pour les soins de santé préventifs.

Femmes présentant un risque accru (risque relatif de trois à six fois supérieur à celui de la population générale)

• Il n’y a pas de preuves claires suggérant que le dépistage du cancer de l’ovaire avec les méthodes actuellement disponibles entraînera une diminution du nombre de décès par cancer de l’ovaire. Si, après un examen attentif des risques et des avantages, le dépistage du cancer de l’ovaire avec des marqueurs sériques tels que le CA-125 et/ou l’échographie transvaginale doit être poursuivi, il est recommandé que ce dépistage soit effectué dans le cadre d’études de recherche visant à évaluer l’efficacité de cette approche.

Le conseil génétique peut également être utile pour les femmes de ce groupe afin de mieux préciser le risque de cancer de l’ovaire et de cancers connexes.

Femmes présentant un risque héréditaire (risque relatif plus de six fois supérieur à celui du grand public)

• Bien qu’il ne soit pas certain que le dépistage du cancer de l’ovaire entraîne une diminution du nombre de décès chez les femmes présentant un risque héréditaire, celles qui présentent des mutations dans les gènes de susceptibilité au cancer de l’ovaire devraient subir un dépistage du cancer de l’ovaire en utilisant une combinaison d’échographie transvaginale et de test CA-125. Pour les femmes présentant des mutations du gène BRCA1 ou des gènes de réparation des mésappariements, MLH1, MSH2 et MSH6, ce dépistage doit généralement commencer entre 30 et 35 ans. Pour les femmes présentant des mutations dans BRCA2, le dépistage du cancer de l’ovaire devrait être initié entre 35 et 40 ans.

Compte tenu des limites du dépistage du cancer de l’ovaire, y compris les risques substantiels de résultats faussement positifs et faussement négatifs, la salpingo-ovariectomie de réduction des risques (une procédure chirurgicale qui enlève les ovaires et les trompes de Fallope d’une femme) devrait être envisagée à la fin de la procréation par les femmes présentant des prédispositions héréditaires documentées.

En savoir plus sur la recherche qui sous-tend nos lignes directrices sur le dépistage du cancer de l’ovaire.