Maladie de Chagas (également appelée trypanosomiase américaine)

La maladie de Chagas, également appelée trypanosomiase américaine, est une maladie potentiellement mortelle causée par le parasite protozoaire Trypanosoma cruzi (T. cruzi).

On estime qu’environ 6 à 7 millions de personnes dans le monde sont infectées par Trypanosoma cruzi, le parasite responsable de la maladie de Chagas. La maladie de Chagas se trouve principalement dans les zones endémiques de 21 pays continentaux d’Amérique latine1, où elle a été principalement transmise à l’homme par contact avec les fèces ou l’urine de punaises triatomes (à transmission vectorielle), connues sous le nom de « punaises de baiser », parmi de nombreux autres noms populaires, selon la zone géographique.

La maladie de Chagas porte le nom de Carlos Ribeiro Justiniano Chagas, un médecin et chercheur brésilien qui a découvert la maladie en 1909. En mai 2019, suite à la décision de la 72e Assemblée mondiale de la santé, la Journée mondiale de la maladie de Chagas a été établie pour être célébrée le 14 avril (date de l’année 1909 où Carlos Chagas a diagnostiqué le premier cas humain de la maladie, une fillette de deux ans appelée Berenice).

Distribution

La maladie de Chagas était autrefois entièrement confinée aux zones rurales continentales de la Région des Amériques – principalement l’Amérique latine (pas dans les îles des Caraïbes). Principalement en raison de la mobilité accrue de la population au cours des dernières décennies, la plupart des personnes infectées vivent en milieu urbain (urbanisation) et la maladie a été de plus en plus détectée aux États-Unis d’Amérique, au Canada et dans de nombreux pays européens et certains pays d’Afrique, de Méditerranée orientale et du Pacifique occidental.

Transmission

En Amérique latine, les parasites T. cruzi sont principalement transmis par contact avec les fèces/urines de punaises triatomes suceuses de sang infectées. Ces punaises, vecteurs des parasites, vivent généralement dans les fissures des murs ou des toits des maisons et des structures péridomiciliaires, telles que les poulaillers, les enclos et les entrepôts, dans les zones rurales ou suburbaines. Normalement, ils se cachent pendant la journée et deviennent actifs la nuit lorsqu’ils se nourrissent de sang de mammifères, y compris de sang humain. Ils mordent généralement une zone de peau exposée, comme le visage (d’où leur nom commun de « punaise de baiser »), et défèquent ou urinent à proximité de la morsure. Les parasites pénètrent dans l’organisme lorsque la personne étale instinctivement les excréments ou l’urine de la punaise dans la morsure, les yeux, la bouche ou dans toute brèche de la peau.

T. cruzi peut également être transmis par :

• consommation d’aliments contaminés par T. cruzi par le biais, par exemple, d’un contact avec les fèces ou l’urine de triatomes ou de marsupiaux infectés (provoquant des épidémies de transmission alimentaire avec une morbidité plus sévère et une mortalité plus élevée – infectant simultanément des groupes de personnes avec des cas plus fréquents de maladie grave et un nombre plus élevé de décès) ;
• la transfusion de sang ou de produits sanguins provenant de donneurs infectés;
• le passage d’une mère infectée à son nouveau-né pendant la grossesse ou l’accouchement;
• les transplantations d’organes utilisant des organes provenant de donneurs infectés ; et
• les accidents de laboratoire.

Signes et symptômes

La maladie de Chagas se présente en 2 phases. La phase aiguë initiale dure environ 2 mois après l’infection. Pendant la phase aiguë, un nombre élevé de parasites circule dans le sang mais dans la plupart des cas, les symptômes sont absents ou légers et peu spécifiques. Chez moins de 50 % des personnes piquées par une punaise triatomique, les premiers signes caractéristiques visibles peuvent être une lésion cutanée ou un gonflement violacé des paupières d’un œil. En outre, ils peuvent présenter de la fièvre, des maux de tête, une hypertrophie des ganglions lymphatiques, une pâleur, des douleurs musculaires, une difficulté à respirer, un gonflement et des douleurs abdominales ou thoraciques.

Pendant la phase chronique, les parasites se cachent principalement dans le cœur et les muscles digestifs. Jusqu’à 30% des patients souffrent de troubles cardiaques et jusqu’à 10% souffrent d’altérations digestives (typiquement une hypertrophie de l’œsophage ou du côlon), neurologiques ou mixtes. Plus tard, l’infection peut entraîner une mort subite due à des arythmies cardiaques ou une insuffisance cardiaque progressive causée par la destruction du muscle cardiaque et de son système nerveux.

Traitement

Pour tuer le parasite, la maladie de Chagas peut être traitée avec du benznidazole et aussi du nifurtimox. Ces deux médicaments sont efficaces à près de 100% pour guérir la maladie s’ils sont administrés peu après l’infection, au début de la phase aiguë, y compris dans les cas de transmission congénitale. L’efficacité de ces deux médicaments diminue cependant à mesure que la personne est infectée et les effets indésirables sont plus fréquents à un âge avancé.

Le traitement est également indiqué pour les personnes chez qui l’infection a été réactivée (par exemple, en raison d’une immunosuppression), et pour les patients au début de la phase chronique. Les adultes infectés, en particulier ceux qui ne présentent aucun symptôme, devraient se voir proposer un traitement, car le traitement antiparasitaire peut également prévenir ou freiner la progression de la maladie et empêcher la transmission congénitale chez les femmes enceintes. Dans les autres cas, les avantages potentiels des médicaments pour prévenir ou retarder le développement de la maladie de Chagas doivent être mis en balance avec la durée du traitement (jusqu’à 2 mois) et les effets indésirables possibles (survenant chez jusqu’à 40% des patients adultes traités).

Le benznidazole et le nifurtimox ne doivent pas être pris par les femmes enceintes ou par les personnes souffrant d’insuffisance rénale ou hépatique. Le nifurtimox est également contre-indiqué chez les personnes ayant des antécédents de troubles neurologiques ou psychiatriques. De plus, un traitement spécifique pour les manifestations cardiaques ou digestives ou neurologiques peut être nécessaire.

Contrôle et prévention

A l’origine (il y a plus de 9000 ans), T. cruzi n’affectait que les animaux sauvages. Il s’est ensuite propagé aux animaux domestiques et aux humains. L’important réservoir de parasites T. cruzi chez les animaux sauvages des Amériques signifie que le parasite ne peut être éradiqué. Les objectifs de lutte sont plutôt l’élimination de la transmission et l’accès rapide aux soins de santé de la population infectée et malade.

Il n’existe pas de vaccin contre la maladie de Chagas. T. cruzi peut infecter plusieurs espèces de punaises triatomes, dont la grande majorité se trouve sur le continent américain. Le contrôle des vecteurs a été la méthode de prévention la plus efficace en Amérique latine. Le dépistage sanguin est nécessaire pour prévenir l’infection par transfusion et transplantation d’organes et pour accroître la détection et la prise en charge de la population affectée.

Selon la zone géographique, l’OMS recommande les approches suivantes en matière de prévention et de lutte :

• la pulvérisation d’insecticides à effet rémanent sur les maisons et les zones environnantes;
• l’amélioration et la propreté des maisons pour prévenir l’infestation par les vecteurs;
• les mesures de prévention personnelle telles que les moustiquaires ;
• de bonnes pratiques d’hygiène dans la préparation, le transport, le stockage et la consommation des aliments;
• dépistage des donneurs de sang;
• test des donneurs et des receveurs d’organes, de tissus ou de cellules ;
• l’accès au diagnostic et au traitement des personnes ayant une indication ou une recommandation médicale pour faire un traitement antiparasitaire, notamment les enfants et les femmes en âge de procréer avant la grossesse ; et
• le dépistage des nouveau-nés et autres enfants de mères infectées sans traitement antiparasitaire préalable pour faire un diagnostic précoce et fournir un traitement.

Le coût des soins médicaux des patients atteints de formes chroniques cardiaques, digestives, neurologiques ou mixtes de la maladie a été calculé comme étant >80% plus élevé que le coût de la pulvérisation d’insecticide résiduel pour contrôler les vecteurs et prévenir l’infection.

Réponse de l’OMS

Depuis les années 1990, d’importants succès ont été enregistrés dans la lutte contre les parasites et les vecteurs en Amérique latine, dans les territoires du Cône Sud, de l’Amérique centrale, du Pacte andin et des initiatives intergouvernementales amazoniennes, avec le Secrétariat de l’Organisation panaméricaine de la santé. Ces initiatives multinationales ont permis de réduire considérablement la transmission et d’améliorer l’accès au diagnostic et au traitement antiparasitaire.

En outre, le risque de transmission par transfusion sanguine a été extrêmement réduit grâce au dépistage universel dans toutes les banques de sang des pays d’Amérique latine et de la plupart des pays d’Europe et du Pacifique occidental présentant des cas de maladie. Ces avancées ont été possibles grâce au fort engagement des États membres touchés par la maladie et à la force de leurs organisations de recherche et de contrôle, ainsi qu’au soutien de nombreux partenaires internationaux.

En 2005, l’Organisation mondiale de la santé a reconnu la maladie de Chagas comme une maladie tropicale négligée. Cela a facilité une plus grande reconnaissance de la maladie sur la scène internationale et a facilité la lutte contre la désinformation, le manque de demande sociale et la faiblesse de l’engagement politique pour résoudre les problèmes liés à Chagas, ainsi que l’insuffisance de la recherche scientifique et du développement liés à la prévention, la détection et la prise en charge globale, y compris le diagnostic, le traitement, les présentations de médicaments, les aspects sociaux, l’information, l’éducation et les outils de communication.

Dans le même temps, une série de défis supplémentaires doivent être relevés. Il s’agit notamment de :

• maintien et consolidation des progrès réalisés dans le contrôle et la prévention de la maladie;
• émergence de la maladie de Chagas dans des régions précédemment considérées comme exemptes de la maladie – comme le bassin amazonien;
• persistance dans des régions où le contrôle était en cours, comme la région du Chaco en Argentine et l’État plurinational de Bolivie ;
• la propagation de la maladie principalement en raison de la mobilité croissante des populations entre l’Amérique latine et le reste du monde ;
• la prévention des conséquences de l’ignorance, de la stigmatisation et/ou de la discrimination associées à la maladie ; et
• l’amélioration de l’accès au diagnostic et au traitement pour des millions de personnes infectées.

Pour atteindre l’objectif d’élimination de la transmission de la maladie de Chagas et fournir des soins de santé aux personnes infectées ou souffrant de la maladie, tant dans les territoires endémiques que non endémiques, l’OMS vise à accroître le travail en réseau au niveau mondial et à renforcer les capacités régionales et nationales, en se concentrant sur :

• renforcer les systèmes mondiaux de surveillance épidémiologique et d’information;
• sensibiliser à la maladie de Chagas et aux populations touchées;
• prévenir la transmission par transfusion sanguine et transplantation d’organes;
• promouvoir l’identification des tests diagnostiques les plus adéquats et des algorithmes/protocoles pour accroître le dépistage et le diagnostic des infections ;
• élargir la prévention primaire de la transmission congénitale et la prise en charge des infections congénitales et non congénitales ; et
• promouvoir un consensus sur une prise en charge actualisée adéquate ; et,
• promouvoir le développement d’approches multidimensionnelles.

1 Argentine, Belize, Bolivie (État plurinational de), Brésil, Chili, Colombie, Costa Rica, Équateur, El Salvador, Guyane française, Guatemala, Guyane, Honduras, Mexique, Nicaragua, Panama, Paraguay, Pérou, Suriname, Uruguay et Venezuela (République bolivarienne du).