Managed care
Description
Les organisations de maintien de la santé existent aux États-Unis depuis la fin des années 1800. Ce n’est toutefois que dans les années 1950 que le gouvernement a commencé à encourager le développement des HMO. En 1973, le Health Maintenance Organization Act a été adopté et, en 1978, un amendement du Congrès a augmenté l’aide fédérale au développement des HMO. De 1980 à 1989, le nombre d’inscriptions aux HMO est passé de 9 à 36 millions d’Américains. En 1990, 95 % des compagnies d’assurance privées utilisaient une forme de soins gérés. Dans les années 1990, les soins gérés ont également été intégrés aux plans Medicare et Medicaid.
Les organismes de soins gérés passent fréquemment des contrats avec un groupe ou un panel de prestataires de soins de santé. Les HMO et les PPO (organisations de fournisseurs privilégiés) sont des exemples de ces types de contrats. Les personnes assurées dans le cadre d’une HMO ou d’une PPO ne peuvent recevoir des soins que de la part des prestataires figurant sur le panel. Ces prestataires sont censés fournir des services conformément à des stipulations spécifiques. Le paiement est souvent soumis à une révision de l’utilisation, dans laquelle la prestation des services médicaux est examinée minutieusement pour déterminer si les services sont nécessaires. Cet examen peut avoir lieu à chaque épisode de traitement ou être permanent grâce à un gestionnaire de cas. Si l’organisme de soins gérés pense que les services étaient inutiles, le paiement est refusé.
Les accords de paiement entre les organismes de soins gérés et les prestataires de soins sont souvent conclus à l’avance. Les systèmes de paiement par capitalisation sont généralement utilisés avec les grands établissements de soins de santé qui desservent de nombreuses personnes. Le prestataire de soins de santé reçoit chaque mois une somme d’argent déterminée en fonction du nombre de personnes couvertes par le régime. Le prestataire peut ou non servir ce nombre de personnes en un mois. Les systèmes de capitation fournissent un flux de trésorerie régulier et fiable, mais comportent un certain risque économique car les services fournis peuvent dépasser le montant alloué. Un autre type de système de paiement utilise les taux par cas. Le prestataire reçoit une somme d’argent prédéterminée par individu, au cas par cas. La somme d’argent reflète les coûts estimés des services pour traiter l’état du patient individuel. Là encore, le prestataire prend le risque que des services non prévus soient nécessaires.
Dans le passé, les services de santé mentale (y compris le traitement de la toxicomanie) étaient couramment exclus des plans de soins gérés. Dans les années 1970, une certaine couverture des soins de santé mentale était requise afin de répondre aux qualifications fédérales. Des plans d’exclusion ont été développés dans les années 1990. Ces plans créent essentiellement un plan de soins géré distinct pour les services de santé mentale. Les services de santé mentale ont tendance à être couverts à un taux inférieur à celui des services de santé généraux et ont également fait l’objet de coupes plus sévères. De 1988 à 1997, les dépenses en matière de soins de santé mentale ont diminué de 54 %, ce qui reflète des réductions de 670 % supérieures à celles des prestations de soins de santé généraux. Les prestataires de soins de santé mentale sont également soumis à des niveaux plus élevés d’examen de l’utilisation que les prestataires de soins médicaux.