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La médecine moderne aux États-Unis comprend une relation complexe entre les prestataires de soins de santé et les payeurs d’assurance. La technologie joue un rôle essentiel dans l’échange de données électroniques (EDI) entre les payeurs et les fournisseurs, mais la grande variété de systèmes logiciels utilisés peut rendre difficile une connexion transparente.

La loi sur la portabilité et la comptabilité de l’assurance maladie (HIPAA) traite de l’importance de la confidentialité des patients concernant la protection des informations de santé ainsi que de la nécessité d’échanges de données électroniques (EDI) sécurisés. En raison de ces facteurs, il est nécessaire pour les prestataires de soins de santé d’examiner attentivement leurs pratiques de facturation.

Une partie de ce processus de facturation implique l’option de soumettre les demandes de remboursement à une chambre de compensation de soins de santé plutôt que directement aux compagnies d’assurance. Décortiquons la signification de chambre de compensation dans la facturation médicale et hospitalière.

Qu’est-ce qu’une chambre de compensation de soins de santé ?

Une chambre de compensation des réclamations médicales est un système tiers qui interprète les données des réclamations entre les systèmes des fournisseurs et les payeurs d’assurance. Selon le ministère de la Santé & Human Services, une chambre de compensation des soins de santé est une « entité publique ou privée, y compris un service de facturation, une société de refacturation ou un système d’information sur la santé communautaire, qui traite les données ou les transactions non standard reçues d’une entité en transactions ou éléments de données standard, ou vice versa. »

Typiquement, une chambre de compensation des demandes de soins de santé « scrub » ou vérifie une demande pour détecter les erreurs avant de la soumettre. Une fois la réponse reçue, la chambre de compensation de soumission électronique des demandes de remboursement transmet soit un refus, soit une acceptation au prestataire de soins de santé.

Les chambres de compensation nationales de l’assurance maladie permettent aux prestataires d’externaliser en toute confiance une fonction vitale du processus de facturation dont la difficulté est l’un des enjeux actuels de l’administration des soins de santé.

Enjeux du traitement des demandes de remboursement des soins de santé

La facturation des services et des fournitures des hôpitaux et des prestataires peut être un processus difficile dans cet environnement complexe. Le système de codage de la Classification internationale des maladies dixième révision, modification clinique (CIM-10-CM) comprend plus de 68 000 codes de diagnostic permettant d’identifier les procédures et les traitements à utiliser dans les demandes de soins de santé. Fréquemment, le recours à des services de codage médical est nécessaire pour le codage précis des demandes de soins de santé.

En 2016, il y avait 5 977 compagnies d’assurance aux États-Unis avec  » 507,7 milliards de dollars, soit 2,7 % du produit intérieur brut  » (III.org, 2018). Ces milliers de compagnies d’assurance étaient dépassées par le nombre de prestataires de soins de santé tels que les hôpitaux, les médecins, les infirmières, les dentistes, les chiropraticiens, les pharmaciens et les fournisseurs médicaux durables à travers le pays. Les choses se compliquent encore si l’on considère que de nombreux prestataires et payeurs d’assurance utilisent des logiciels ou des systèmes incompatibles pour communiquer des informations de santé protégées (PHI). De plus, différents États ont des réglementations non concordantes en matière d’assurance et de soumission des demandes de remboursement.

Les problèmes de soumission des demandes de remboursement peuvent résulter d’une erreur humaine, de codes de diagnostic non concordants, de calculs incorrects, de refus de couverture ou d’une adresse EDI et d’informations sur le payeur non valides, pour n’en citer que quelques-uns. Les problèmes peuvent également provenir d’une inadéquation entre les logiciels utilisés et l’établissement d’une connexion sécurisée entre les entités de soins de santé. La correction des réclamations et la gestion des refus dans la facturation médicale ajoutent au flux de travail et peuvent retarder ou annuler les paiements.

Les changements récents dans les lois américaines sur les soins de santé et l’effet subséquent sur les compagnies d’assurance ont entraîné un resserrement des flux de trésorerie pour de nombreux fournisseurs. L’augmentation des coûts des soins de santé a fortement impacté la rentabilité des prestataires.

D’autre part, la philosophie des compagnies d’assurance pourrait considérer l’importance d’encourager la responsabilité du patient dans la gestion des soins de santé en transmettant une plus grande part du coût médical sous forme de co-paiement ou de franchise. Cela a pour effet négatif possible de pousser les patients à renoncer à des procédures ou à des médicaments coûteux mais nécessaires. Le patient pourrait au contraire poursuivre son traitement et s’endetter, voire ne pas payer le prestataire par le biais d’une faillite personnelle. Cela pourrait laisser le prestataire manger le coût des soins, ce qui a un impact sur les revenus.

Pourquoi utiliser un centre de compensation de facturation médicale ?

Une soumission efficace des demandes de remboursement implique de nombreuses étapes, à commencer par l’hôpital qui prépare une demande de remboursement des services. Afin de maximiser les revenus, il est nécessaire d’optimiser le processus de réclamation et le continuum du cycle des revenus. Cela implique d’analyser les demandes de remboursement et le processus de facturation pour trouver des améliorations possibles.

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La vérification des erreurs ou le  » nettoyage  » des demandes de remboursement est l’une des principales fonctions d’une chambre de compensation électronique des demandes de remboursement. Cela permet à un prestataire de vérifier rapidement si une réclamation passera les exigences de base pour être acceptée par une compagnie d’assurance. L’épuration des erreurs spécifiques à l’assurance diminue le temps nécessaire pour traiter avec succès une demande de plusieurs jours ou semaines à quelques secondes ou minutes.

Les prestataires, en particulier les plus petits, ne disposent pas du personnel compétent ou des ressources nécessaires pour égaler cette efficacité d’épuration par un tiers pour chaque type d’assurance. Les plus grandes chambres de compensation de facturation médicale électronique ont établi des relations avec de multiples payeurs d’assurance en assurant la compatibilité des logiciels et en apprenant leurs systèmes sur de longues périodes. Cela peut aider les entreprises de la chambre de compensation médicale à expliquer les rejets aux fournisseurs et à offrir des conseils pour répondre aux attentes de la compagnie d’assurance en matière de réclamation.

Les chambres de compensation médicale peuvent traiter des transactions uniques ou multiples et permettre des mises à jour rapides des réclamations sur les tableaux de bord des clients. Il y a aussi l’avantage supplémentaire de n’avoir besoin que d’un seul portail pour gérer les informations sur les réclamations plutôt que d’un compte distinct pour chaque compagnie d’assurance pour la facturation directe. Une détermination de la couverture des soins de santé et une soumission des demandes de remboursement plus rapides et plus fiables permettent aux fournisseurs de raccourcir les cycles de paiement et, par conséquent, d’obtenir des prévisions financières plus précises. L’utilisation d’une chambre de compensation électronique de soins de santé réduit également le nombre de demandes de remboursement papier nécessaires, avec un effet positif ultérieur sur l’environnement.

Pensées finales sur les chambres de compensation et l’assurance maladie
Bien que le secteur des soins de santé soit complexe et présente de nombreux problèmes, un système de santé ou un hôpital peut améliorer l’efficacité et la rapidité de la facturation médicale électronique en utilisant une chambre de compensation de soins de santé. Ces entités couvertes par l’HIPAA peuvent traiter plusieurs demandes de remboursement auprès de diverses compagnies d’assurance afin de surmonter l’incompatibilité des logiciels.

Les principaux avantages offerts par les chambres de compensation de facturation d’assurance sont le paiement rapide, l’épuration et l’assistance en cas d’erreur, la réduction des coûts administratifs et, enfin, une source unique de traitement des soumissions et du statut des demandes. Plus vite Medicare, Medicaid ou un payeur commercial sont facturés correctement, plus vite ils paient. Plus vite un patient reçoit une facture précise pour un montant non couvert par l’assurance, plus vite l’argent peut être collecté et utilisé pour améliorer la santé d’un autre patient.

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