Nerf médian

Description

Le nerf médian s’étend le long du milieu du bras et de l’avant-bras jusqu’à la main. Il naît de deux racines, l’une provenant du cordon latéral et l’autre du cordon médian du plexus brachial ; celles-ci embrassent la partie inférieure de l’artère axillaire, se réunissant soit en avant, soit latéralement à ce vaisseau. Ses fibres proviennent des sixième, septième et huitième nerfs cervicaux et du premier nerf thoracique.

En descendant dans le bras, il se situe d’abord latéralement à l’artère brachiale ; à peu près au niveau de l’insertion du Coracobrachialis, il croise l’artère, généralement en avant, mais parfois en arrière, et se situe sur sa face médiale au niveau du pli du coude, où il est situé derrière le lacertus fibrosus (fascia bicipital) et est séparé de l’articulation du coude par le brachialis.

Dans l’avant-bras, elle passe entre les deux chefs du Pronator teres et croise l’artère cubitale, mais est séparée de ce vaisseau par le chef profond du Pronator Teres. Elle descend sous le Flexor digitorum sublimis, reposant sur le Flexor digitorum profundus, jusqu’à moins de 5 cm. du ligament transverse du carpe ; là, elle devient plus superficielle et se situe entre les tendons du Flexor digitorum sublimis et du Flexor Carpi Radialis.

Dans cette situation, il se trouve en arrière, et plutôt du côté radial du tendon du Palmaris Longus, et est recouvert par la peau et l’aponévrose. Il passe ensuite derrière le ligament carpien transverse dans la paume de la main. Dans son parcours dans l’avant-bras, elle est accompagnée par l’artère médiane, branche de l’artère interosseuse palmaire.

Vidéo

Racine

C5-C6-C7-C8-…T1

De

Racines de C5 à C7 provenant du cordon latéral du plexus brachial

Racines de C8 et T1 provenant du cordon médial du plexus brachial

Branches

À l’exception du nerf du Pronator teres, qui naît parfois au-dessus de l’articulation du coude, le nerf médian ne donne aucune branche dans le bras. En passant en avant du coude, il fournit un ou deux rameaux à l’articulation.

Dans l’avant-bras, ses branches sont :

• musculaires
• interosseuses volaires
• palatines

Variation

• anastomose de Martin-Gruber

• bifide (division haute) du nerf médian : associé à une artère médiane.

Fonction

Moteur

Branche musculaire

Tous les muscles superficiels de la face antérieure de l’avant-bras à l’exception du Flexor Carpi Ulnaris

• Pronator teres
• Flexor carpi radialis
• Flexor carpi sublimis

.

• Interosseux antérieur (moteur)
• Flexor pollicis longus
• Flexor digitorum profundus jusqu’au 2e & 3e doigts
• Pronator quadratus

Branche interosseuse molaire

Muscles profonds de la face antérieure de l’avant-bras, sauf la moitié ulnaire du Flexor digitorum profundus

• Abducteur pollicis brevis
• Opponens pollicis
• Lumbricaux : 1er & 2e
• ± Flexor pollicis brevis (également innervé par le nerf cubital)

Sensoriel

Branche palmaire

Elle perce le ligament carpien palmaire et se divise en :

• branche latérale (la branche naît en proximal du canal carpien)
  • sur la peau de la thénarité
  • communique avec la branche volaire du nerf cutané antibrachial latéral.

Branche médiale

• • Peau de la paume, du pouce, des 2ème, 3ème & 1/2 latérale du 4ème doigt
  • .Communique avec la branche cutanée palmaire du cubital.

Pertinence clinique

Il existe trois syndromes de piégeage impliquant le nerf médian ou ses branches :

• Syndrome du canal carpien
• Syndrome interosseux antérieur
• Syndrome du nerf crânien

Syndrome du canal carpien

C’est une affection courante qui provoque une sensation de picotement, un engourdissement et parfois une douleur dans la main et les doigts. Ces sensations se développent généralement de manière progressive et commencent par être plus fortes pendant la nuit. Elles ont tendance à affecter le pouce, l’index et le majeur.

Les autres symptômes du syndrome du canal carpien comprennent :

• des fourmis et des aiguilles (paresthésie)
• une faiblesse du pouce
• une douleur sourde dans la main ou le bras

Syndrome interosseux antérieur

L’AINS est une neuropathie motrice pure, car le nerf interosseux antérieur ne contient aucune fibre sensorielle ; une douleur sourde de l’avant-bras est cependant parfois mentionnée par les patients.

Typiquement, les patients ne parviennent pas à faire un signe  » O.K. « , car la flexion de l’articulation interphalangienne du pouce et de l’articulation interphalangienne distale de l’index, est altérée.

Un autre test sensible est le test du pincement : un patient atteint d’AINS ne sera pas non plus capable de pincer une feuille de papier entre son pouce et son index, au lieu de serrer la feuille entre son pouce et son index étendus, à la manière d’une pince plutôt que d’un pincement. La faiblesse du muscle pronator quadratus se manifeste par une faiblesse de pronation avec un coude fléchi.

L’AINS peut être confondue avec l’anastomose de Martin-Gruber, présente jusqu’à 25% de la population : dans ces cas, le nerf interosseux antérieur donne des branches au nerf cubital, créant des schémas d’innervation motrice atypiques de l’avant-bras et de la main et effaçant ainsi les symptômes cliniques typiques.

Syndrome du pronator teres

En raison de la position de ce muscle qui se trouve au-dessus de votre nerf médian, la pression exercée sur le nerf peut susciter des douleurs tout en gênant le mouvement de votre avant-bras. Elle se produit lorsque votre muscle pronator teres devient tendu ou surmené, comprimant le nerf médian. Marteler, utiliser de façon répétée un tournevis, nettoyer un poisson peuvent entraîner une surutilisation du pronator teres. Les symptômes comprennent des douleurs et une mobilité réduite. Les symptômes du syndrome du canal carpien sont souvent confondus avec le STP, cependant dans ce cas, les symptômes s’aggravent avec les mouvements du coude.

Pathologie/lésion

Le syndrome du canal carpien est une affection qui se produit en raison de la pression exercée sur le nerf médian lors de son passage dans le canal carpien

Le nerf médian est particulièrement vulnérable aux lésions au niveau du coude et du poignet.

Lésion au coude

Lésion la plus fréquente = fracture supracondylienne de l’humérus.

Il en résulte une paralysie des fléchisseurs et pronateurs de l’avant-bras, à l’exception du flexor carpi ulnaris et de la moitié médiale du flexor digitorum profundus.

L’avant-bras est constamment en supination, et la flexion est faible (souvent accompagnée d’adduction, à cause de la traction du flexor carpi ulnaris).

La flexion au niveau du pouce est également empêchée, car les muscles longus et brevis sont paralysés.

Fonctions sensorielles : Donne naissance à la branche cutanée palmaire, qui innerve la partie latérale de la paume, et à la branche cutanée digitale, qui innerve les trois doigts et demi latéraux de la face antérieure (palmaire) de la main.

Les deux muscles lombricaux latéraux sont paralysés, et le patient ne pourra pas fléchir au niveau des articulations MCP ou étendre au niveau des articulations IP de l’index et du majeur. Ainsi en essayant de fléchir les doigts et le pouce pour faire un poing, les 3 premiers doigts restent en extension, et la posture est connue sous le nom de « main de bénédiction ».

NB Dans les lésions du nerf ulnaire, la même posture se produit avec la main au repos, en raison de la paralysie des lombricaux médiaux. Dans ces cas, on parle de « griffe ulnaire ».

Lésion au poignet

Lésion la plus fréquente = Lacérations juste proximales du rétinaculum des fléchisseurs.

Fonctions motrices : Les muscles thénariens sont paralysés, ainsi que les deux lombricaux latéraux. Cela affecte l’opposition du pouce et la flexion de l’index et du majeur.

Fonctions sensorielles : Identique à une lésion au coude.

Signes caractéristiques : Identiques à une lésion au coude, c’est-à-dire main de bénédiction lors de la tentative de faire un poing.

Évaluation

Neuroexamens

Les signes d’une lésion du nerf médian comprennent une faible pronation de l’avant-bras, une faible flexion et une faible déviation radiale du poignet, avec une atrophie thénar et une incapacité à opposer ou à fléchir le pouce ;
– la distribution sensorielle comprend le pouce, les doigts radiaux 2 1/2 et la partie correspondante de la paume.
– w/ intact nerve, thumb e thcan be pronated, aligning up nails at or near 180 deg ;
– avec paralysie du nerf médian, le pouce ne peut pas être prononcé & l’ongle est < 100 deg

Neurodynamique

L’extension du coude et du poignet, deux éléments clés du test de tension du membre supérieur, met le nerf médian en tension. La rotation de la tête et du cou vers le côté opposé soumet le nerf à un étirement croissant. Si le piégeage se situe dans le triangle inter scalène, le fait de lever le bras au-dessus de la tête augmente généralement la réponse. Le but est de tester les racines nerveuses C5, C6, C7 et le nerf médian comme source de l’épaule et du bras douloureux du patient.

Test de tension du membre supérieur 1 (ULTT1, Biais du nerf médian)

1. Dépression de la ceinture scapulaire
2. Abduction de l’articulation de l’épaule
3. Supination de l’avant-bras
4. Extension du poignet et des doigts
5. Rotation latérale de l’articulation de l’épaule
6. Extension du coude

Test de tension du membre supérieur 2A (ULTT2A, Biais du nerf médian)

1. Dépression de la ceinture scapulaire
2. Extension du coude
3. Rotation latérale de tout le bras
4. Poignet, des doigts et du pouce

Traitement

1. Thérapie manuelle

• Mobilisation des tissus mous
• Techniques neurodynamiques
• Massage fonctionnel
• Techniques de mobilisation de l’os carpien

. techniques de mobilisation

1. Thérapie électrophysique (EM)

• Ultrasonothérapie
• Laser thérapie

Les deux thérapies ont eu un effet positif sur la conduction nerveuse, la réduction de la douleur, l’état fonctionnel et les symptômes subjectifs chez les personnes atteintes de STC. Cependant, les résultats concernant la réduction de la douleur, les symptômes subjectifs et l’état fonctionnel étaient meilleurs dans le groupe MT.

Ressources

.

Voir aussi

• Syndrome du canal carpien
• Lésion du plexus brachial
• Évaluation neurodynamique

1. 1.0 1.1 Gray, Henry. Anatomie du corps humain. Philadelphie et New York : Lea & Febiger, 1825-1861
2. 2.0 2.1 Wheeless’ Textbooks of Orthopaedics, Medial Nerve http://www.wheelessonline.com/ortho/Median_nerve (consulté le 7 avril 2017)
3. NHS choise. Syndrome du canal carpien http://www.nhs.uk/Conditions/Carpal-tunnel-syndrome/Pages/Whatisit.aspx (dernière consultation le 7 avril 2017)
4. Radiopaedia. Syndrome du nerf interosseux antérieur. https://radiopaedia.org/articles/anterior-interosseous-nerve-syndrome-1 (dernière consultation le 7 avril 2017)
5. Tests spéciaux. Procédure de test orthopédique http://special-tests.com/shoulder-tests/ultt/ (consulté le 7 avril 2017)
6. Lolny T, Saulicz E, Linek P, Shacklock M, Mysliwiec A. Efficacité de la thérapie manuelle incluant les techniques neurodynamiques pour le traitement du syndrome du canal carpien : A Randomized Controlled Trial. J Manipulative Physiol Ther. 2017.
7. Kenhub . Nerf médian – Distribution, innervation & Anatomie – Anatomie humaine. Kenhub Disponible sur : https://www.youtube.com/watch?v=-8iYxrZKAZU
8. ehowhealt. Tunnel carpien : Étirements du nerf médian pour soulager la douleur du syndrome du canal carpien. Disponible sur : https://www.youtube.com/watch?v=PvXaBrZOeIw