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DISCUSSION

Après la pose d’un implant lors d’une augmentation mammaire, des capsules de fibres de collagène tissées serrées se forment autour du corps étranger et emmurent l’implant. Dans la contracture capsulaire, la réponse physiologique des fibroblastes devient excessivement réactive en raison des interactions avec les cellules inflammatoires et la matrice extracellulaire.6 La formation d’un biofilm microbien est actuellement largement acceptée comme la cause de l’inflammation chronique et de la contracture capsulaire qui en résulte.7 Le biofilm est constitué de bactéries enfermées dans une matrice de leurs propres polysaccharides excrétés. La structure du biofilm permet aux bactéries d’adhérer densément aux surfaces prothétiques et biologiques tout en conférant une résistance aux antibiotiques et aux défenses de l’hôte.7,8

Le massage des seins et les techniques de déplacement de l’implant sont des méthodes postopératoires qui ont été recommandées pour prévenir la formation de la contracture capsulaire malgré des preuves limitées. Certains chirurgiens recommandent de déplacer l’implant pour maintenir la poche mammaire, tandis que d’autres utilisent la compression pour aplatir l’implant et augmenter sa surface.3 On a émis l’hypothèse que le massage des seins prévient la contracture mammaire en perturbant la formation capsulaire postopératoire et en effectuant un déplacement anti-inflammatoire9. Plus précisément, les manœuvres de Vinnik2 avaient pour but d’étendre la capsule vers l’avant et vers l’insertion du pectoral, là où la contracture commence souvent ; les manœuvres d’expansion inférieure n’étaient pas nécessaires, en raison de l’effet de la gravité sur le sein en position debout. Riddle4 suggère que la technique de massage est plus importante que la durée des exercices pratiqués ; la pression doit être exercée sur le sein de façon centrale et dans toutes les positions dans le sens des aiguilles d’une montre pour déplacer le sein et maintenir une surface maximale de la capsule fibreuse.

A l’inverse, certains sceptiques pensent que le massage du sein peut augmenter le taux de contracture capsulaire en augmentant l’activité des fibroblastes et l’inflammation. La littérature concernant la susceptibilité accrue à la contracture avec les techniques de massage et de déplacement des implants fait défaut. Néanmoins, une enquête menée par Hidalgo et Sinno10 en avril 2015 a révélé que 61,5 % des 1067 chirurgiens plasticiens ayant répondu recommandent toujours le massage postopératoire.

Avant de comparer les taux de contracture mammaire, il est important de comprendre que les décisions peropératoires concernant la technique chirurgicale et le choix de la prothèse influenceront les résultats de la contracture. L’incision FMI présente le plus faible risque de contracture capsulaire par rapport aux autres voies chirurgicales de l’augmentation mammaire, ce qui serait dû à une moindre contamination bactérienne à partir des canaux mammaires.7,11 Une surface d’implant mammaire lisse, par opposition à une surface d’implant texturée, peut entraîner une moindre adhérence bactérienne et une contracture mammaire ultérieure.12 Cependant, une méta-analyse plus récente a montré que les implants mammaires texturés entraînaient des taux de contracture plus faibles.6 Enfin, le plan de la poche peut être un autre potentialisateur de la contracture capsulaire – les implants sous-glandulaires présentent un taux accru de contracture capsulaire par rapport aux implants sous-musculaires et sous-fasciaux, très probablement en raison des couches de tissu supplémentaires qui séparent l’implant du tissu mammaire glandulaire.6

Bien que les études de Vinnik2 et de Hipps et al3 aient été les plus similaires en termes de technique chirurgicale, de prothèse d’implant et de technique de massage, elles ont donné des résultats opposés concernant l’efficacité des exercices d’expansion de la capsule pour réduire le taux de contracture capsulaire. Vinnik2 a rapporté une incidence plus faible de contracture capsulaire avec les exercices (28% contre 58%), alors que Hipps et al3 ont rapporté un taux de contracture capsulaire plus élevé (35% contre 30%). Cependant, Vinnik2 a combiné les exercices d’expansion de la capsule avec l’utilisation de triamcinolone et n’a pas évalué l’efficacité des exercices d’expansion de la capsule seuls. Hipps et al3 ont également instillé des stéroïdes en peropératoire, mais les données ne précisent pas quelles cohortes de patients ont reçu des stéroïdes seuls, un massage seul, ou les deux. Puisqu’il est connu que les stéroïdes diminuent le taux de contracture capsulaire, une explication possible est que les exercices d’expansion de la capsule peuvent augmenter les effets de la triamcinolone. Vinnik2 et Hipps et al3 ont tous deux commencé les exercices 2 semaines après l’opération, bien que la formation de la capsule puisse commencer dès le troisième jour postopératoire.5

Les résultats des autres études mentionnées sont plus difficiles à interpréter et à comparer en raison des variations dans la technique, la fréquence et le début des exercices. Becker et Prysi5 n’ont pas décrit l’exercice en détail, alors que les études de Vinnik2, Hipps et al3 et Riddle4 ont toutes employé des exercices quotidiens d’expansion de la capsule impliquant 3 manœuvres effectuées deux fois par jour. Vinnik2 et Hipps et al3 ont commencé ces exercices 2 semaines après l’opération, tandis que Riddle4 et Becker et Prysi5 ont commencé les massages aux jours 2 et 3 postopératoires, respectivement. Les exercices prescrits par Riddle4 étaient plus complexes que ceux de Vinnik2 ; ces exercices comportaient plusieurs manœuvres dans le sens des aiguilles d’une montre autour de l’ensemble du sein, contrairement aux exercices de Vinnik2, qui comportaient 3 manœuvres au total. Riddle4 a également étudié un plus petit nombre de patientes (40 sujets au total) par rapport à Vinnik2 (80 sujets au total) et Hipps et al3 (453 sujets au total), ce qui peut avoir contribué à la différence de taux de contracture capsulaire.

D’autres variations d’exercices de massage du sein existent dans la littérature. Barker et Schultz13 ont décrit des exercices uniquotidiens comportant 3 manœuvres – pousser la capsule mammaire dans la cavité supérieure, contre la paroi latérale et contre la paroi médiale – pendant 3 minutes chacune. Barker et Schultz13 ont ajouté un exercice supplémentaire, qui consistait pour la patiente à s’allonger sur ses seins sur le sol pendant une période de 30 minutes par jour. Barker et Schultz13 n’ont pas abordé le moment du début du massage après la chirurgie ou le nombre total de patientes évaluées, mais ont rapporté un pourcentage réduit de contracture capsulaire de 35% à 5% dans les cas d’augmentation mammaire sans complication.

En plus des différences existantes dans le massage des seins, la conformité de la patiente est une autre variable à considérer. Parmi les 4 études, seul Riddle4 a rapporté que tous les sujets suivaient le régime d’exercice quotidiennement, bien qu’ils n’aient pas chronométré la période d’exercice pendant les 5 minutes complètes.

En fin de compte, la technique de massage et la fréquence sont qualitatives et soumises à la préférence du médecin. Dans un article plus récent, Becker et Springer12 ont signalé une diminution de l’incidence de la contracture capsulaire de 20 % à moins de 2 % dans leurs cas d’augmentation mammaire au cours des 15 dernières années. Les recommandations postopératoires actualisées de Becker et Prysi5 comprennent le déplacement précoce de l’implant (une technique plus perturbatrice que les exercices de « massage » des seins) 3 fois par jour en commençant dans les 2 jours suivant l’opération, plutôt que dans les 2 semaines ; les mouvements doivent être effectués de manière plus agressive si une fermeté du sein a été constatée. À l’inverse, Burkhardt14 ne recommande plus le massage des seins postaugmentation en raison de l’absence de preuves biologiques et cliniques de son efficacité ; le développement d’une contracture capsulaire après la mise en œuvre d’exercices de massage des seins donne souvent à tort et inutilement l’impression aux patientes qu’elles sont fautives. Plus de la moitié des chirurgiens peuvent recommander des exercices de massage des seins après une augmentation mammaire, mais il existe des variations significatives en ce qui concerne le moment, le début et la technique.10