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Présentation de cas

Un patient de 39 ans, un cas connu d’arthrite goutteuse chronique, s’est présenté à la clinique orthopédique avec un gonflement massif sur l’aspect extenseur du coude gauche, mesurant 18×10 cm. qui a augmenté progressivement au cours des 10 dernières années.Le gonflement a été insidieux dans le début, lentement progressif avec un cours de cire et de déclin avec une douleur occasionnelle. Il n’y avait pas de fièvre associée ou d’autres symptômes constitutionnels. Les antécédents passés et familiaux n’étaient pas significatifs.

À l’examen physique, la peau au-dessus de la tuméfaction était tendue, brillante avec une proéminence veineuse et une ulcération superficielle (Figure (Figure11).

Il y avait un écoulement blanc crayeux de l’ulcération. Le patient avait une amplitude de mouvement complète et sans douleur de l’articulation du coude sans aucun déficit neurovasculaire. Le patient avait de multiples petits gonflements sur le pavillon droit, les mains bilatérales, la cheville et les deux pieds. L’examen systémique était sans particularité.

Les examens hématologiques ont révélé un taux d’acide urique sérique élevé (11 mg/dl), une vitesse de sédimentation érythrocytaire de 38 mm/heure pendant la première heure et un taux de protéine C-réactive hautement sensible de 44,92 mg/l. Les radiographies du coude gauche ont montré une énorme ombre de tissu mou avec des calcifications (Figure (Figure22).

Les radiographies des mains, de la cheville et des pieds bilatéraux ont montré des ombres de tissus mous similaires dans les phalanges et des érosions perforées périarticulaires (Figure (Figure33).

Une cytologie directe par aspiration à l’aiguille fine a été réalisée à partir de la tuméfaction du coude gauche, qui a donné un matériel brunâtre mélangé à du sang, et de la tuméfaction de l’index droit, qui a donné un matériel crayeux blanchâtre. A l’examen microscopique, les frottis des deux sites ont montré un matériel cytologique similaire comprenant de nombreux cristaux d’urate en forme d’aiguille, éparpillés et agrégés, dans un fond sale, duveteux à amorphe. Quelques histiocytes épars et des lymphocytes occasionnels ont également été visualisés ainsi que des globules rouges.

Le patient a été initialement mis sous restrictions alimentaires, abondance de liquides et traitement médicamenteux sous forme d’anti-inflammatoires et d’allopurinol oral 100 mg trois fois par jour pendant trois mois. Au bout de trois mois, le taux d’acide urique sérique a baissé à 6,6 mg/dl, les tophi sur le pavillon de l’oreille ont disparu, les gonflements sur la main et les pieds ont diminué de taille, mais le gonflement et l’ulcération sur le tophi du coude gauche ont continué à augmenter de taille.

Après consentement éclairé, le patient a été planifié pour une excision chirurgicale du tophi massif du coude gauche. Le patient a été placé en position latérale droite sous anesthésie générale et une excision en bloc de l’œdème a été réalisée par une approche postérieure standard. La masse excisée pesant environ 1,5 kg a été envoyée pour un examen histopathologique et la plaie a été fermée après avoir excisé les marges cutanées redondantes (Figure (Figure44).

Le frottis d’empreinte du matériel exsudatif du spécimen a confirmé la présence de tophi goutteux avec des cristaux d’urate de sodium en forme d’aiguille à biréfringence négative (Figure (Figure55).

L’examen macroscopique de l’échantillon de tissu mou a révélé une masse globulaire couverte de peau mesurant 16x16x8 cm avec une zone d’ulcération. A la section, on a observé un matériau brunâtre pâteux épais avec des dépôts crayeux blanchâtres. L’examen microscopique a montré une peau présentant une hyperkératose, une parakératose et un ulcère recouvert d’un exsudat inflammatoire aigu, de dépôts cristallins et de fibrine et d’un infiltrat lymphocytaire périvasculaire dense dans le derme. Des dépôts étendus de cristaux (principalement des cristaux en forme d’aiguille présents en gerbes et en grappes) et une calcification associée dans le derme et les zones fibrocollagéniques étaient associés à une réaction de cellules géantes multinucléées et à des cellules inflammatoires chroniques. Ces caractéristiques étaient compatibles avec une arthropathie uratique (Figure (Figure66).

Postopératoirement, la plaie a guéri sans incident et lors du dernier suivi après deux ans, le patient avait une amplitude de mouvement complète sans aucun déficit neurovasculaire (Figure (Figure77).