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DISCUSSION

La diminution de l’appétit était l’effet indésirable du méthylphénidate détecté le plus fréquemment dans l’étude actuelle. À cet égard, près des trois quarts (74,3 %) de notre cohorte ou de leurs parents ont signalé une diminution de l’appétit pendant le traitement au méthylphénidate. Dans le même ordre d’idées, une méta-analyse des essais randomisés contrôlés par placebo du méthylphénidate à courte durée d’action chez les enfants a impliqué le plus petit nombre d’effets indésirables pour la diminution de l’appétit (4), suivi de l’insomnie (7). Les variations probables de sa fréquence dans les différentes études peuvent être liées à la dose administrée. La diminution de l’appétit induite par le méthylphénidate est principalement légère, dépendante de la dose et peut se résorber avec le temps. Elle pourrait également être gérée en exploitant des stratégies simples telles que la prise du médicament pendant ou après un repas, l’encouragement des aliments à haute densité calorique et l’offre d’une collation le soir/au coucher.

Des études et revues antérieures ont démontré que les troubles du sommeil sont un effet indésirable courant des stimulants tels que le méthylphénidate. Sur la base de la polysomnographie, diverses anomalies du sommeil, y compris le retard de l’apparition, la durée plus courte et le retard des mouvements oculaires rapides, peuvent être associées au méthylphénidate. Selon les rapports des parents, les problèmes de sommeil sont environ 3 fois plus fréquents chez les enfants atteints de TDAH recevant du méthylphénidate que chez les personnes non traitées. D’autre part, les anomalies du sommeil peuvent être une partie intrinsèque du TDAH infantile et son traitement par des stimulants a même été associé à une amélioration clinique des troubles du sommeil. Dans cette situation, il peut être difficile de distinguer les troubles du sommeil induits par le méthylphénidate des caractéristiques intrinsèques du TDAH. Les troubles du sommeil dus au méthylphénidate sont généralement liés à la dose et transitoires. À cet égard, par exemple, Efron et al. ont impliqué que l’utilisation de stimulants à court et à long terme est associée à des anomalies du sommeil chez 70 % et 29 % des individus, respectivement. Le taux de troubles du sommeil dans la population de notre étude était de 47,2 %. La différence de fréquence des anomalies du sommeil liées au méthylphénidate peut être justifiée par diverses causes, notamment la dose de méthylphénidate ainsi que la durée du traitement et la méthode de détection des effets indésirables (déclaration des parents ou auto-déclaration vs polysomnographie). Les troubles du sommeil liés au méthylphénidate peuvent être gérés par des approches telles que l’administration de doses plus tôt dans la journée, l’omission ou la réduction de la dose de l’après-midi/soirée, et le passage de préparations à action prolongée à des préparations à action brève.

Malgré le fait que 11,2% de l’étude, de la population avait des antécédents d’épilepsie avant de commencer le méthylphénidate, l’aggravation de leur épilepsie pendant le traitement au méthylphénidate n’a pas été documentée ni par le suivi électroencéphalographique (EEG) ni par l’anamnèse des patients ou de leurs parents. Il a été démontré que le méthylphénidate abaisse le seuil de crise, favorise l’apparition de la crise, et on estime que le taux de crise chez les enfants atteints de TDAH sous traitement par stimulants est deux fois plus fréquent que dans la population générale. D’autre part, entre 6,1 % et 30,1 % des enfants atteints de TDAH présentent un EEG anormal. Il existe des preuves suffisantes que l’administration de stimulants est sûre chez les patients atteints de TDAH dont l’épilepsie est contrôlée. À cet égard, Gucuyener et al. ont rapporté que le méthylphénidate était efficace pour contrôler le TDAH sans épisode de crise et sans changement de la fréquence moyenne des crises chez les patients présentant des anomalies de l’EEG de base et une épilepsie, respectivement. Par conséquent, les stimulants peuvent être considérés comme une option pour les enfants épileptiques atteints de TDAH, en particulier lorsque les crises sont bien contrôlées.

Dans l’enquête actuelle, plus d’un tiers (35,7%) des personnes ont présenté un tic léger ou des mouvements involontaires répétés pendant le traitement par méthylphénidate. Aucun n’a conduit à une réduction de la dose de méthylphénidate, à son arrêt ou à l’ajout d’un agent pour soulager ces troubles du mouvement. Les stimulants peuvent potentiellement induire ou aggraver les tics de manière dose-dépendante. Dans environ 65 cas rapportés, les stimulants aggravent la sévérité des tics. Des examens rétrospectifs de cas ont confirmé cette constatation. Néanmoins, à l’instar des anomalies du sommeil et de l’épilepsie, environ 20 % des enfants atteints de TDAH présentent également des troubles tiques chroniques sous-jacents. En outre, l’examen d’études plus récentes suggère que la plupart des tics et des troubles du mouvement associés aux stimulants sont légers et transitoires, et que les avantages du traitement du TDAH par des stimulants l’emportent largement sur le risque potentiel de développer des tics et des mouvements involontaires répétés. Dans les cas graves ou prolongés, le méthylphénidate doit être remplacé par un agent non stimulant tel que la clonidine.

Le seul effet indésirable du méthylphénidate lié au système cardiovasculaire a été une légère palpitation observée chez près d’un quart (22,9%) de notre cohorte. Aucun épisode documenté d’arythmie ou d’hypertension cliniquement significative pendant le traitement par méthylphénidate n’a été enregistré dans leurs dossiers de cabinet. Notons qu’aucun des membres de la population étudiée ne présentait de maladies cardiovasculaires sous-jacentes connues. En accord avec nos résultats, la plupart des études en double aveugle contrôlées par placebo sur le méthylphénidate démontrent que le médicament est sûr d’un point de vue cardiovasculaire chez les enfants s’il n’y a pas de pathologie cardiovasculaire sous-jacente. Les bénéficiaires du méthylphénidate peuvent développer en moyenne une augmentation modeste de 1 à 6 bpm du pouls et de 3 à 4 mmHg de la pression artérielle. Cependant, entre janvier 1992 et février 2005, 18 cas de mort subite au cours d’un traitement par méthylphénidate, 14 chez des enfants et 4 chez des adultes, ont été signalés au Adverse Event Reporting System de la Food and Drug Administration (FDA). Par conséquent, la FDA a ajouté un avertissement encadré sur le risque cardiaque du méthylphénidate et a insisté sur la nécessité de recueillir les antécédents de maladies cardiovasculaires du patient et de sa famille (notamment en ce qui concerne la mort subite et l’arythmie ventriculaire) avant de commencer le traitement. La réalisation d’électrocardiogrammes de référence est également suggérée mais non obligatoire. Les patients qui ont développé des symptômes pertinents de maladie cardiovasculaire tels qu’une angine de poitrine à l’effort pendant le traitement par méthylphénidate doivent rapidement subir une évaluation cardiaque minutieuse.

Les effets indésirables dermatologiques du méthylphénidate identifiés dans notre cohorte étaient des extrémités froides (21,13%), une augmentation de la transpiration (11,27%), des éruptions cutanées (éruption sans prurit ), une perte de cheveux (4,23%) et de l’acné (1,41%). Aucune mesure telle qu’une réduction de la dose, l’arrêt du traitement ou un traitement de soutien n’a été mise en œuvre pour gérer ces effets indésirables. La monographie du produit fournie par le fabricant énumère un certain nombre de réactions cutanées telles que les éruptions cutanées et l’urticaire sans en définir la fréquence. Quatre cas de vasculopathie périphérique soupçonnée d’être liée au méthylphénidate ont également été décrits par Syed et Moore. Au moins trois cas d’éruption cutanée liée au méthylphénidate (deux se sont développés dans le scrotum) ont été rapportés dans la littérature. Ces cas ont été traités soit par le retrait du médicament, soit par une désensibilisation. Une alopécie réversible et temporaire secondaire au méthylphénidate a également été rapportée. À notre connaissance, aucun cas d’acné lié au méthylphénidate n’a été cité dans la littérature scientifique pertinente. Malgré la persistance de l’acné chez les deux patients, le médecin a préféré poursuivre le méthylphénidate pour obtenir une réponse thérapeutique optimale. Les médicaments qui agissent sur les neurotransmetteurs norépinéphrine et dopamine peuvent potentiellement provoquer des anomalies de la transpiration. À cet égard, par exemple, les antidépresseurs tricycliques tels que l’imipramine, la nortriptyline et l’amitriptyline peuvent induire une hyperhidrose chez jusqu’à 14 % de leurs bénéficiaires, probablement par la stimulation des récepteurs adrénergiques périphériques. Bien que cela ne soit pas mentionné spécifiquement dans la littérature, il se peut que le méthylphénidate, en tant qu’inhibiteur de la recapture de la norépinéphrine et de la dopamine, puisse également provoquer une hyperhidrose. Une surveillance régulière des patients sous traitement par méthylphénidate concernant les effets indésirables dermatologiques peut être utile pour un diagnostic précoce et une prise en charge plus efficace de ces EIM.

Tous les effets indésirables liés au méthylphénidate sauf un (céphalées) ont été classés soit dans les niveaux 1 et 2 légers concernant l’échelle de Hartwig. En outre, selon la définition de l’OMS, aucun effet indésirable grave n’a été détecté. Ceci est conforme à ce qui est observé couramment dans la pratique clinique. Le risque d’effets indésirables graves avec le méthylphénidate est vraiment rare. Néanmoins, comme l’ont noté Merkel et Kuchibhatla dans leur étude sur la sécurité des traitements stimulants dans le TDAH, les effets indésirables graves du méthylphénidate, tels que les complications cardiaques, peuvent être sous-déclarés et sous-estimés en raison de la petite taille des échantillons, de la courte durée du suivi et des inconvénients de la détection des effets indésirables. Tous les EIM détectés ont été jugés non évitables parce que les sept questions du questionnaire de Schumock et Thornton (par exemple, l’administration d’une dose et d’un intervalle inappropriés, des antécédents positifs d’allergie médicamenteuse ou de réaction indésirable et la présence d’interactions médicamenteuses potentielles) ont reçu des réponses négatives. Jusqu’à présent, aucune étude clinique publiée ne s’est penchée sur le caractère évitable, la sévérité et la gravité des effets indésirables du méthylphénidate. Ces caractéristiques de la sécurité du méthylphénidate méritent plus d’attention.

Les résultats de l’étude actuelle ont démontré que tous (100%) les enfants TDAH sous traitement par méthylphénidate ont développé au moins un ADR. De nombreux systèmes organiques des receveurs de méthylphénidate ont été impliqués dans les effets indésirables. L’anorexie, l’irritabilité et l’insomnie étaient les effets indésirables les plus fréquents liés au méthylphénidate. Deux cas d’acné après la prise de méthylphénidate ont été enregistrés, ce qui n’avait pas été signalé auparavant dans la littérature pertinente. Tous les effets indésirables liés au méthylphénidate sauf un (maux de tête) ont été classés comme légers. Aucun effet indésirable évitable ou grave n’a été détecté. Nos données préliminaires pourraient être utilisées pour établir une base de données sur la sécurité du méthylphénidate, en particulier pour les enfants iraniens atteints de TDAH.