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Discussion
Notre étude démontre que les techniques de collecte par les travailleurs de santé et les patients à l’aide d’écouvillons nasaux floqués à mi-turbine étaient comparables pour la détection de l’ARN de la grippe A et B par rRT-PCR. Il n’y avait pas de différence significative dans le taux de positivité global pour les deux méthodes de collecte. Bien qu’il y ait eu de légères différences dans les Cps rRT-PCR observés entre les échantillons collectés par les patients et par les travailleurs sociaux, cela n’a pas modifié le résultat qualitatif. De plus, la plupart des participants ont déclaré que la technique d’auto-collecte était facile ou très facile à réaliser et qu’ils préféraient cette méthode à la méthode de collecte par HCW.
À notre connaissance, aucune étude n’a été menée pour comparer directement la technique d’auto-collecte par les patients avec l’écouvillonnage par HCW pour les tests moléculaires du virus respiratoire. Cependant, plusieurs études ont montré, chez des patients pédiatriques, que le prélèvement par les parents d’échantillons midturbinaux, nasaux et/ou de gorge pour tester des virus tels que le métapneumovirus humain, le virus de la grippe A, le virus de la grippe B, le virus respiratoire syncytial, les virus parainfluenza et les adénovirus est une méthode efficace et acceptable pour mener des études sur l’efficacité des vaccins et d’autres recherches communautaires sur les virus respiratoires10,11,14. Esposito et al14 ont comparé directement les écouvillons nasaux mi-turbinés collectés par les parents avec les écouvillons collectés par les pédiatres pour la détection de la grippe par rRT-PCR et ont démontré une sensibilité modérément élevée (89,3 %) et une spécificité élevée (97,7 %) pour la technique de collecte parentale. De plus, ils ont démontré que l’implication directe des parents dans le processus de collecte augmentait l’acceptation par l’enfant de l’écouvillon nasal floconné médio-turbiné. Les résultats de notre étude sont cohérents avec ceux de l’étude d’Esposito dans la mesure où nous avons trouvé une concordance similaire entre les échantillons collectés par les patients et par le personnel soignant, avec une préférence des patients pour la méthode d’auto-collecte.
Comme Esposito et al, nous avons utilisé les écouvillons nasaux floqués midturbinés récemment introduits pour la collecte des échantillons. Contrairement aux écouvillons traditionnels qui sont construits en enroulant des fibres de rayonne absorbantes autour d’un applicateur robuste, les écouvillons floqués n’ont pas de noyau matelassé interne pour piéger l’échantillon. Par conséquent, l’ensemble de l’échantillon reste près de la surface et s’écoule rapidement et complètement dans le milieu de test. Les deux écouvillons ont un diamètre similaire. Des études récentes ont indiqué que les écouvillons nasaux floqués à mi-turbine présentent une sensibilité et une spécificité élevées pour la détection des virus respiratoires courants par immunofluorescence directe et par des tests moléculaires, par rapport aux écouvillons nasopharyngés, alors qu’ils ne sont insérés qu’à la moitié de la profondeur.14,16-18 Ainsi, les écouvillons nasaux floqués à mi-turbine constituent une alternative moins invasive mais sensible aux écouvillons nasopharyngés et se prêtent mieux à l’auto-collecte par les patients. Les écouvillons utilisés dans cette étude sont dotés d’un collier de sécurité pour indiquer la profondeur d’insertion et sont également disponibles dans une version pédiatrique pour les enfants âgés de 2 ans ou moins.
Dans notre sous-ensemble de patients sans formation préalable en soins de santé, nous avons observé 3 résultats discordants. Les 2 échantillons appariés qui étaient positifs par la collecte par le HCW et négatifs par la collecte par le patient étaient anticipés au moment de la collecte car les deux patients ont montré une non-conformité flagrante aux instructions écrites. Cela indique que la qualité du prélèvement est importante pour les tests moléculaires du virus de la grippe. Un autre échantillon apparié était positif pour le prélèvement sur le patient mais négatif pour le prélèvement sur le personnel soignant. Les tests de confirmation sur ce troisième spécimen ont indiqué que la divergence était due au faible niveau de virus présent, comme en témoigne un Cp élevé.
Un biais potentiel dans cette étude est que nous n’avons pas randomisé les participants pour le prélèvement par côté de la narine. Cependant, il n’y a aucune preuve dans la littérature que l’excrétion du virus est affectée par le côté du prélèvement. Notre étude présente également quelques limites. Premièrement, l’étude comptait un nombre relativement faible de patients atteints de la grippe B par rapport à ceux atteints de la grippe A, mais il est peu probable que la méthode de prélèvement ait une quelconque influence sur la détection de la grippe par type. Deuxièmement, la plupart des participants à l’étude étaient blancs et, par conséquent, les résultats peuvent ne pas être généralisables à des populations plus larges ayant des antécédents socio-économiques, éducatifs et raciaux disparates. Troisièmement, étant donné que des écouvillons nasaux floqués mi-turbinés ont été utilisés dans cette étude, l’extrapolation des résultats aux systèmes moléculaires disponibles dans le commerce qui nécessitent l’utilisation d’écouvillons nasopharyngés peut nécessiter des études de validation supplémentaires. Enfin, un faible niveau de virus dans les échantillons peut entraîner des résultats discordants entre les méthodes de HCW et d’auto-collecte, comme observé dans cette étude.
Nos résultats d’étude ont un certain nombre d’implications pratiques. Tout d’abord, la stratégie de collecte auprès des patients peut réduire le temps passé dans la clinique externe ou le service des urgences (ED) et donc réduire les risques d’exposition à la grippe pour les autres patients vulnérables et les HCW. Nous considérons qu’il s’agit d’un avantage considérable, car les salles d’attente des cliniques externes et des urgences regroupent souvent des patients immunocompétents et immunodéprimés, et les temps d’attente sont généralement prolongés. La protection des patients est une priorité, et la réduction des expositions involontaires au virus de la grippe est un objectif primordial de cette méthode de dépistage. Deuxièmement, l’autocollecte peut constituer une approche de test plus efficace en termes de temps, ce qui pourrait conduire à un diagnostic plus précoce de l’infection grippale et à la mise en place d’un traitement antiviral rapide. Troisièmement, cette stratégie pourrait réduire la charge de travail des cliniques externes et des services d’urgence très occupés pendant le pic de la saison grippale si elle est associée à une méthode de triage pour déterminer quels patients doivent être testés et si l’autocollecte est une stratégie appropriée. Enfin, la collecte auprès des patients peut être utile pour les grandes études épidémiologiques ou d’efficacité des vaccins, dans lesquelles la collecte auprès des patients ou des parents peut garantir une meilleure observance. Il convient de noter que cette méthode pourrait être utilisée pour la détection d’autres virus respiratoires en plus de la grippe A et B, tels que le virus respiratoire syncytial, le virus parainfluenza, le rhinovirus et le coronavirus. Cela devrait être examiné plus avant en utilisant des plateformes moléculaires respiratoires individuelles et multiplex développées par les laboratoires ou disponibles dans le commerce.
Malgré les avantages de l’auto-collecte, nous avons rencontré des obstacles potentiels pour une mise en œuvre réussie de cette technique. Cinq participants potentiels n’étaient pas à l’aise pour obtenir eux-mêmes un écouvillon floqué nasal midturbiné et ont choisi de ne pas participer à l’étude pour cette raison. Par conséquent, les programmes d’auto-collecte peuvent souhaiter fournir un mécanisme alternatif pour la collecte de l’ECS lorsque cela est nécessaire. Il est également important de noter que certains patients peuvent rencontrer des difficultés à lire ou à interpréter les instructions écrites ou à ouvrir l’emballage de l’écouvillon. Il convient d’envisager de fournir des instructions en plusieurs langues et de prévoir un emballage facile à ouvrir. Des instructions illustrées peuvent être créées pour une plus grande variété de patients, y compris les patients analphabètes, les patients ayant des capacités de lecture limitées, les enfants et ceux dont l’anglais n’est pas la première langue. En outre, les images peuvent améliorer l’adhésion aux instructions en évitant les mauvaises interprétations des instructions écrites, même chez les patients alphabétisés.
L’auto-collecte au lieu d’une visite au cabinet ou aux urgences n’est pas appropriée pour tous les patients, comme ceux qui ont une maladie compliquée ou des facteurs de risque de maladie grave. Il peut également ne pas être utile de tester tous les patients qui se présentent avec un SGI si un traitement va être prescrit quel que soit le résultat de laboratoire. Le diagnostic de la grippe peut toutefois éviter une thérapie antibactérienne inutile dans les situations précoces appropriées. Des algorithmes spécifiques à la pratique peuvent être utilisés pour orienter les patients vers les options de dépistage (ou de non-dépistage) appropriées.
Sur la base de notre expérience, nous proposons un modèle de » soins personnalisés aux patients » en fournissant un système structuré pour les écouvillons nasaux collectés par les patients (figure 2). Les patients pourraient d’abord être sélectionnés par téléphone par un agent de santé formé à l’aide d’un questionnaire de triage standardisé afin de déterminer si l’auto-collecte est appropriée pour ce patient particulier en fonction d’une évaluation des facteurs de risque et de la gravité de la maladie. Si les décisions de traitement ne seront pas influencées par le résultat du test, le test peut ne pas être indiqué. Si le patient est éligible à l’autoprélèvement, le patient ou un soignant se verront proposer la possibilité d’obtenir un kit d’écouvillonnage avec des instructions dans un point d’accès facile, tel qu’une clinique communautaire, une pharmacie, un service au volant ou même un distributeur automatique spécialisé. Si les patients ne sont pas à l’aise pour obtenir leur propre échantillon, on peut leur proposer une visite au cabinet. Après l’auto-prélèvement, le patient ou le soignant dépose l’écouvillon dans un endroit pratique conçu pour maximiser le délai d’exécution des tests. Une fois le test effectué, le résultat de laboratoire pourrait être communiqué au patient ou à un fournisseur de soins de santé (médecin de soins primaires, infirmière praticienne ou assistant médical) qui pourrait offrir des instructions supplémentaires et décider si le traitement est approprié. Dans notre établissement, une ordonnance d’oseltamivir peut être générée par un prestataire de soins de santé et envoyée au laboratoire avec l’échantillon de l’écouvillon du patient.15 Si le résultat du test est positif pour la grippe, le laboratoire faxera l’ordonnance à la pharmacie du patient. Si le résultat du test est négatif, l’ordonnance n’est pas faxée. Cela permet de lier l’ordonnance au résultat positif du test et d’éviter l’utilisation inutile de médicaments. Les patients obtiennent les résultats de leurs tests en appelant un numéro de téléphone enregistré et en fournissant leur numéro d’identification unique de patient. Le service téléphonique automatisé informe le patient lorsqu’une ordonnance a été envoyée à la pharmacie sur la base d’un résultat de laboratoire positif. Il est facile d’imaginer comment ce système pourrait être encore modifié pour répondre aux besoins de la pratique clinique et des patients qu’elle sert. Cette même approche est utilisée depuis de nombreuses années dans notre établissement pour la détection des streptocoques du groupe A chez les patients soupçonnés d’avoir une pharyngite streptococcique.19
Modèle proposé pour les écouvillons nasaux mi-turbinés collectés par les patients pour le dosage de la réaction en chaîne par polymérase de la grippe. Une maladie de type grippal (A) incite le patient à appeler le centre de triage des infirmières (B), où une infirmière évalue l’état du patient au moyen d’un questionnaire téléphonique standardisé. S’il est éligible, le patient se voit offrir la possibilité de prélever lui-même un écouvillon nasal au lieu de se rendre au cabinet. Une ordonnance d’oseltamivir est générée et placée avec un kit de prélèvement. Le patient ou le soignant obtient le kit d’écouvillonnage dans un point d’accès facile (C) et utilise l’écouvillon nasal floqué médio-turbiné pour obtenir un échantillon en suivant les instructions écrites (D). L’écouvillon est ensuite remis au laboratoire de microbiologie clinique pour le test de réaction en chaîne par polymérase (E), accompagné d’une ordonnance pré-remplie. Si l’écouvillon est positif pour la grippe, l’ordonnance est envoyée à la pharmacie du patient. Le patient reçoit le résultat du test par un système téléphonique automatisé (F), ainsi que des informations pour récupérer l’ordonnance si le test est positif (G).
En plus des avantages cliniques, l’auto-collecte par le patient peut alléger les charges financières pour le système de santé et le patient. Dans notre établissement, une visite aux urgences pour un SG sans complication coûte au système de santé environ 1,8 fois plus qu’une visite au cabinet d’un patient externe, qui coûte à son tour 4 fois plus qu’une visite à une clinique de soins express. En comparaison, le salaire et les coûts indirects encourus lors d’un appel téléphonique de 10 minutes avec une infirmière diplômée coûtent au système de soins de santé 5 fois moins qu’une visite dans une clinique de soins rapides. Par conséquent, les coûts encourus par le système de soins de santé sont considérablement réduits lorsque le modèle de triage par une infirmière est utilisé. On pourrait s’attendre à ce que les frais à la charge du patient soient réduits de manière similaire.