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Discussion
Cette étude décrit le répertoire comportemental et le fonctionnement d’un groupe de nouveau-nés exposés à la méthadone in-utero en fonction des antécédents maternels de toxicomanie, de l’exposition à la méthadone et/ou à d’autres substances licites/illicites, et du besoin du nourrisson de recevoir un traitement pharmacologique pour le NAS.
Dans cet échantillon, il n’y avait pas de corrélations significatives entre la dose de méthadone à l’accouchement ou la dose cumulative de méthadone gestationnelle et le répertoire neurocomportemental des nourrissons au troisième jour de vie, tel que mesuré à l’aide du NNNS. Ces résultats appuient les conclusions d’études antérieures qui suggèrent une absence de relation entre la dose de méthadone maternelle à l’accouchement ou la dose cumulative de méthadone gestationnelle et la gravité de la NSA telle que mesurée par le Finnegan (23,24,25), bien que cela ait été contesté par d’autres chercheurs (26). Cependant, les résultats du modèle multivarié de cette étude ont révélé que le nombre de jours gravides sous méthadone pourrait avoir un léger effet positif sur plusieurs domaines du fonctionnement du nouveau-né tels que l’autorégulation, la qualité des mouvements, l’éveil, l’excitabilité et l’état de stress sur le NNNS. La raison de ce résultat peut être liée à la relation entre le nombre de jours gravides sous méthadone et la durée du traitement complet de la mère. Les femmes engagées dans un traitement pendant de plus longues périodes sont susceptibles d’avoir plus de soins prénataux et de santé mentale, de consommer moins de drogues illicites et d’avoir un meilleur style de vie en général que les femmes qui reçoivent moins de traitement, et ces facteurs sont susceptibles d’avoir un effet bénéfique sur le fonctionnement de son nourrisson.
Comme prévu, cette étude confirme que les nourrissons qui nécessitent un traitement pharmacologique pour le NAS, tel que mesuré par les scores de Finnegan modifiés, ont plus de comportements dysrégulés et de signes de stress/abstinence, comme indiqué par les scores NNNS. Bien que les nourrissons qui n’ont pas besoin d’un traitement pour la NSA aient affiché une performance plus optimale dans la majorité des sous-échelles du NNNS, il est intéressant de noter que les scores les plus élevés, en particulier dans les domaines de l’éveil, de l’excitabilité et de l’hypertonicité, étaient significativement différents entre les nourrissons qui avaient besoin d’un traitement pharmacologique et ceux qui n’en avaient pas besoin. Cela suggère que les nourrissons nécessitant un traitement par MNA sont plus irritables, plus hypertoniques et ont plus de difficultés à moduler l’excitation. Les difficultés dans ces domaines peuvent indiquer l’incapacité ou la difficulté du nourrisson à maintenir son équilibre interne tout en répondant aux signaux ou aux stimulations externes. Le fait que le nourrisson ait des difficultés à moduler les entrées sensorielles de l’environnement, en plus des difficultés à produire des réponses organisées de manière appropriée, a des implications cliniques importantes, tant pour les interventions auprès de la mère et du nourrisson pendant la période néonatale que pour la reconnaissance précoce des difficultés de régulation du nourrisson. L’identification et le traitement précoces de ces difficultés peuvent jouer un rôle dans la prévention des problèmes ultérieurs de développement et d’interaction à long terme. Ceci est particulièrement vrai pour les mères déjà émotionnellement compromises par la dépression, l’anxiété, les sentiments de culpabilité ou d’insécurité qui sont potentiellement amplifiés par le fait qu’elle sait que le nourrisson aura une évolution plus sévère du NAS.
Bien qu’il n’y ait pas d’associations significatives entre la dose de méthadone maternelle à l’accouchement et les scores de la sous-échelle NNNS, il y avait des différences neurocomportementales significatives entre les nourrissons nécessitant un traitement pharmacologique pour le NAS par rapport à ceux qui n’en avaient pas besoin. Ces résultats suggèrent que la variabilité de la gravité des symptômes affichés par le nouveau-né exposé à la méthadone peut être liée à l’interaction de l’exposition à la méthadone avec d’autres facteurs, soit maternels (par exemple, le stress prénatal) et/ou fœtaux (par exemple, la génétique, la trajectoire de maturation du système nerveux, le sexe, etc.) L’identification de marqueurs (cliniques, neuroanatomiques, neurophysiologiques ou neurochimiques) prédictifs de l’expression ultérieure de problèmes comportementaux néonatals est cruciale pour l’identification d’interventions prénatales et/ou postnatales particulières susceptibles de prévenir, de compenser ou de modifier l’expression des inadaptations fonctionnelles et de leurs corrélats comportementaux (27). En outre, l’association entre les scores du NNNS et du NAS indique que le NNNS est un outil capable de détecter les nourrissons à risque pour un NAS plus grave, et donc une intervention pharmacothérapeutique. La combinaison des outils dans l’évaluation du nourrisson exposé peut permettre une identification plus précoce ou plus précise des nourrissons à risque, et donc une intervention thérapeutique plus précoce, ce qui pourrait raccourcir le parcours hospitalier du nourrisson.
Tronick et ses collègues (28) ont décrit des données normatives pour le NNNS en utilisant un échantillon de nouveau-nés sélectionnés en bonne santé âgés d’un ou deux jours et non exposés prénatalement à la méthadone ou à des substances illicites. Nous avons comparé les réponses moyennes observées dans notre échantillon à leurs données publiées, en utilisant des tests t à deux échantillons. Les nouveau-nés exposés à la méthadone dans cet échantillon, même ceux qui n’avaient pas besoin d’une pharmacothérapie pour le NAS, présentaient un fonctionnement différent dans plusieurs sous-échelles du NNNS par rapport aux nouveau-nés sains non exposés décrits dans les domaines de l’habituation, de l’attention, de la manipulation, des réflexes non optimaux, de l’hypertonicité, de l’hypotonicité et du stress/de l’abstinence, ce qui suggère une altération du fonctionnement réglementaire chez les nourrissons exposés à la méthadone. Cela indique que tous les nourrissons exposés aux opioïdes, même ceux qui ne nécessitent pas de pharmacothérapie pour l’expression significative de leurs symptômes, présentent des difficultés spécifiques dans certains domaines neurocomportementaux conduisant à des exigences de soins spécifiques au moins pendant la période néonatale, qui doivent être relayées aux soignants. La reconnaissance de ces problèmes peut avoir un impact positif sur le fonctionnement du nouveau-né, l’interaction mère/nourrisson, et compléter le processus de rétablissement du nourrisson et de la mère (29).
La consommation de drogues illicites en plus de la méthadone semble jouer un rôle dans les neurocomportements affichés par le nouveau-né exposé à la méthadone. Dans cet échantillon, un pourcentage plus élevé d’urines maternelles positives aux drogues illicites pendant la grossesse était positivement corrélé à l’attention et inversement corrélé aux catégories de manipulation et d’état de stress, ce qui suggère qu’une partie de la variabilité des performances neurocomportementales de ce groupe peut être liée aux effets d’autres substances. L’expression différentielle des neurocomportements chez les nourrissons exposés à la fois à la méthadone et à d’autres drogues pendant la gestation a été limitée. Une étude utilisant l’échelle NBAS et comparant des groupes de nouveau-nés exposés à la méthadone, polytoxicomanes (non exposés à la méthadone) et témoins (non exposés) a révélé que les groupes non exposés à la méthadone et polytoxicomanes présentaient des comportements neurologiques plus déréglés que les témoins, mais affichaient moins de déficience fonctionnelle que le groupe exposé à la méthadone. Les auteurs ont suggéré un possible continuum progressif de déficiences somatiques et physiologiques qui vont des nouveau-nés témoins normaux non exposés aux opiacés, aux nourrissons non exposés aux opiacés de polytoxicomanes et aux nourrissons de femmes traitées à la méthadone (30). Des échelles telles que la NNNS, qui mesurent des aspects du fonctionnement neurocomportemental du nourrisson différemment des échelles de Finnegan, peuvent être plus précises pour détecter le spectre des difficultés présentées par le nouveau-né exposé à la méthadone ou aux polydrogues ; en outre, l’exposition à la méthadone devrait être considérée comme un indicateur de l’exposition à de multiples facteurs de stress (p. ex. une mauvaise nutrition, des soins prénataux tardifs, des problèmes psychosociaux, etc.) qui peuvent avoir un impact sur le comportement du nouveau-né (10) ; d’autres études sont nécessaires pour mieux comprendre les effets interactifs de ces facteurs sur la gravité des symptômes, afin d’aborder le contexte environnant dans lequel l’entretien à la méthadone se produit pendant la grossesse.
L’utilisation maternelle d’ISRS n’était pas associée aux scores NAS, ce qui est cohérent avec les travaux précédents de cette équipe de chercheurs (24). Il est intéressant de noter qu’il n’y avait pas d’associations entre les scores de NNNS et l’utilisation de la cigarette. On a constaté que l’exposition à la nicotine potentialisait la gravité de la NNA chez les nourrissons de grands fumeurs maintenus sous méthadone (31), et il a été démontré que la nicotine seule produisait un phénomène semblable au sevrage chez les nourrissons exposés (32). D’autres études sont nécessaires pour déterminer la nature de ces effets, à la fois en tandem avec l’exposition à la méthadone et individuellement.
Les études humaines et animales indiquent que l’exposition prénatale à la méthadone produit une variété de séquelles neurocomportementales à court et à long terme (33,34,35). Bien que l’impact postnatal immédiat de la consommation de méthadone par la mère sur les nourrissons soit reconnu depuis longtemps comme un NAS, de nombreuses questions liées à la variabilité du fonctionnement de ce groupe de nourrissons restent sans réponse. Les chercheurs et les cliniciens attribuent généralement l’état fonctionnel des nouveau-nés exposés à la méthadone au NAS, tel que défini par le besoin d’une thérapie médicamenteuse uniquement. Cependant, les échelles qui n’explorent que les symptômes de la NSA ne rendent pas compte de certains aspects du répertoire neurocomportemental du nouveau-né qui peuvent nuire à son fonctionnement réglementaire et à ses interactions avec l’environnement et les soignants. On ne sait pas complètement si ces comportements du nouveau-né sont uniquement des effets directs du retrait brutal de l’opioïde maternel lors de l’accouchement, mais il semble, d’après cette recherche, que d’autres facteurs non décrits jouent un rôle important dans l’expression neurocomportementale néonatale.
Cette étude comporte plusieurs limites. Premièrement, ces données reflètent le fonctionnement du nourrisson en utilisant le NNNS au jour 3 de la vie, et l’incidence de ces résultats sur le développement futur des nourrissons affectés n’est pas connue. Deuxièmement, il existe des nourrissons exposés à la méthadone qui développent des symptômes significatifs de NAS après le troisième jour de vie. Il est possible que certains des nourrissons qui ont été inclus dans le sous-échantillon non pharmacologique aient développé des symptômes de NAS suffisamment graves pour nécessiter un traitement pharmacologique après leur sortie de l’hôpital et n’aient pas été inclus dans le sous-échantillon traité. Troisièmement, la consommation maternelle d’autres substances psychoactives (drogues illicites et ISRS) qui peuvent affecter le neurocomportement néonatal en plus de la méthadone chez les sujets de cet échantillon. La population de nourrissons étudiés a été sélectionnée sur la base de la capacité de leur mère à maintenir l’abstinence de drogue et la conformité au programme, un échantillon qui peut ne pas être très généralisable à la population générale des femmes enceintes dépendantes aux opiacés. De même, les nourrissons étudiés sont nés à terme et ne présentaient pas de complications médicales importantes autres que le NAS, ce qui peut également limiter la généralisation à la population des nourrissons exposés à la méthadone et à d’autres drogues dans son ensemble. En fin de compte, toute étude décrivant des nourrissons de femmes toxicomanes entraînera les effets confondants de l’exposition précoce aux drogues illicites, de l’exposition aux drogues licites et d’autres facteurs communs aux populations consommatrices de drogues.
Cette étude suggère la nécessité d’une évaluation systématique du large éventail du répertoire neurocomportemental du nourrisson exposé à la méthadone en utilisant des outils comme le NNNS, en totalité ou en partie, en combinaison avec l’échelle de Finnegan. Cette évaluation complète comprendrait des éléments qui ne sont pas correctement pris en compte par les échelles d’évaluation du NNA et qui pourraient avoir un impact sur les trajectoires développementales, comportementales et interactionnelles du nourrisson. Les informations glanées à partir d’une combinaison d’outils peuvent permettre de mieux comprendre et donc de traiter de manière plus optimale les nourrissons exposés aux opioïdes, en particulier ceux qui présentent des altérations plus subtiles du fonctionnement qui ne nécessitent pas, en fin de compte, de traitement pharmacologique de la NSA. Les informations du NNNS peuvent être utilisées dans le cadre du plan de sortie et de l’éducation des soignants (9), et en tant que telles, elles peuvent être très bénéfiques au processus de rétablissement de la femme chimiquement dépendante.
Il reste des lacunes dans les connaissances sur la relation entre les altérations du fonctionnement neurocomportemental chez les jeunes nourrissons, telles que celles décrites dans cette étude, et le fonctionnement ultérieur, en particulier parce que les études longitudinales impliquant des nourrissons de femmes toxicomanes sont difficiles en raison des multiples facteurs de confusion souvent présents dans ce groupe. On ne sait pas si les déficits de régulation du nouveau-né annoncent une dysrégulation plus persistante qui crée une vulnérabilité pour des problèmes de développement et de comportement ultérieurs. Il est nécessaire de mener des études longitudinales définissant les trajectoires de développement des nourrissons exposés à la méthadone qui présentent une dysrégulation pendant la période néonatale, afin d’inclure la capacité du nourrisson à surmonter les déficits précoces du fonctionnement neurocomportemental ainsi que l’évaluation des interventions qui peuvent aider cette population. En déterminant la nature spécifique du fonctionnement neurocomportemental des nourrissons exposés à la méthadone pendant la grossesse, nous pouvons optimiser leur prise en charge pharmacologique et non pharmacologique, et informer les futures investigations sur le fonctionnement à long terme des nourrissons exposés aux opioïdes.