Pneumothorax sous tension

Les pneumothorax sous tension se produisent lorsque l’air intrapleural s’accumule progressivement de manière à exercer une pression positive sur les structures médiastinales et intrathoraciques. Il s’agit d’une occurrence potentiellement mortelle qui nécessite à la fois une reconnaissance rapide et un traitement rapide pour éviter un arrêt cardio-respiratoire.

Un pneumothorax sans tension est proprement appelé pneumothorax simple.

Pour une discussion générale, se référer à l’article sur le pneumothorax.

Présentation clinique

La présentation est variable et peut initialement ne présenter aucun symptôme. Avec le temps, une dyspnée sévère, une tachycardie et une hypotension apparaissent. Des veines du cou distendues et une déviation trachéale sont également souvent présentes. Finalement, l’altération du retour veineux entraîne un arrêt cardiaque et la mort. Cela peut se produire en quelques minutes.

Les signes cliniques d’un pneumothorax sous tension chez le patient ventilé sont comparablement rapides, avec une saturation en oxygène capillaire périphérique artérielle et veineuse mixte qui diminue immédiatement 5.

Pathologie

Un pneumothorax sous tension se produit en raison de l’accumulation progressive de gaz intrapleural dans la cavité thoracique causée par un effet de valve pendant l’inspiration/expiration. Dans cette situation, le poumon ipsilatéral va, s’il est normal, s’effondrer complètement (bien qu’un poumon moins que normalement compliant puisse rester partiellement gonflé). Dans les deux cas, au fur et à mesure que la collection s’agrandit, elle exerce un effet de masse positif sur le médiastin (compression des vaisseaux et du cœur) et le poumon opposé.

Caractéristiques radiographiques

Un pneumothorax sous tension aura les mêmes caractéristiques qu’un pneumothorax simple avec un certain nombre de signes supplémentaires, utiles pour identifier la tension. Ces signes supplémentaires indiquent une hyperexpansion de l’hémithorax :

• augmentation des espaces intercostaux sur le côté
• déplacement controlatéral du médiastin
• dépression de l’hémidiaphragme

Dans les rares cas de pneumothorax sous tension bilatéraux, il peut n’y avoir aucun déplacement cardiomédiastinal 6,7.

Échographie

En plus des caractéristiques échographiques du pneumothorax, un examen RUSH (souvent réalisé dans le cadre d’une instabilité hémodynamique) les caractéristiques suivantes impliquent la présence d’une physiologie de tension 8 ;

• fixe, dilatée la veine cave inférieure 9
  • visualisée à partir d’une fenêtre sous-costale, le diamètre de la VCI et la variation respirophasique peuvent être utilisés comme un corrélat approximatif de la pression veineuse centrale
  • dilatation (> 2.1 cm) et l’absence de variation avec la respiration impliquent une CVP pathologiquement élevée, compatible avec un choc obstructif
• Cœur droit hyperdynamique avec sous-remplissage
  • la fonction ventriculaire droite sera normale ou supranormale, avec oblitération systolique de la cavité ventriculaire
    • dans la tamponnade cardiaque, une autre étiologie dans le différentiel pour le choc obstructif, on observera un collapsus diastolique du ventricule droit 8
    • le diamètre ventriculaire droit sera réduit en raison de la diminution du remplissage/précharge

Traitement et pronostic

Le traitement d’un pneumothorax sous tension est l’une des urgences médicales classiques où la vie peut être sauvée ou perdue sur la base de la reconnaissance et de la décompression rapide ultérieure. De nombreuses techniques existent, et la littérature regorge d’opinions, mais en premier lieu, soulager la tension, même si le pneumothorax n’est pas drainé, permet de sauver la vie. Une thoracostomie à l’aiguille (par exemple une canule intraveineuse 14G) peut être insérée, typiquement dans le 2e espace intercostal dans la ligne médio-claviculaire, pour gagner un temps précieux, avant qu’un drain sous-marin plus grand puisse être inséré 1.

Diagnostic différentiel

• emphysème bulleux géant : différencié du pneumothorax sous tension par la stabilité clinique, les marques vasculaires interstitielles projetées avec les bulles et l’absence de réexpansion de l’hémithorax après l’insertion d’un cathéter intercostal
• gastrothorax sous tension : différencié par la mauvaise définition de l’hémidiaphragme gauche, l’absence de bulle gastrique et le niveau potentiel air-fluide

Voir aussi

• pneumothorax sous tension (de base)

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