Porphyria cutanea tarda : a case report
Dans la PCT, des lésions cutanées typiques, une maladie hépatique chronique et des symptômes résultant d’une surcharge en fer sont les signes les plus courants de la maladie. Elle se manifeste généralement par des lésions cutanées. Les parties de la peau qui sont exposées au soleil, comme les mains et le visage, sont le plus souvent touchées et les patients présentent une photosensibilité extrême. Les patients sont extrêmement photosensibles. La peau est souvent couverte de bleus et de cloques. Des cicatrices peuvent se développer ou la peau peut devenir plus épaisse et plus dure comme dans le cas de la sclérose, qui dans ce cas est appelée pseudosclérose. Comme on le voit souvent chez les patients atteints de PCT, notre patient présentait également des lésions cutanées atrophiques et hyperpigmentées. Il n’y avait pas de signes cliniques ou de résultats de laboratoire auto-immuns typiques de la sclérodermie. Nous avons donc éliminé la sclérodermie du diagnostic différentiel. L’absence de douleurs abdominales et de résultats neuropsychiatriques de la porphyrie aiguë intermittente, a écarté la porphyrie variégate et la coproporphyrie héréditaire.
Chez les patients atteints de PCT, l’activité UROD hépatique est significativement réduite (moyenne de 0,43 U/mg de protéine ; plage de 0,25-0,99) par rapport aux individus normaux (moyenne de 1,61 U/mg de protéine ; plage de 1,27-2,42). De plus, l’activité UROD érythrocytaire est diminuée chez ces patients. La surcharge en fer dans le foie provoque des lésions hépatiques. Une forme oxydée de l’uroporphyrinogène, appelée uroporphométhène, est un inhibiteur qui diminue l’activité de l’enzyme UROD. L’oxydation par l’uroporphométhène de l’uroporphyrinogène est dépendante du fer et elle a un rôle important dans la pathogenèse de la PCT.
L’enzyme UROD est vitale pour métaboliser certains produits chimiques dans le corps qui sont appelés porphyrines. De faibles niveaux fonctionnels d’UROD provoquent une accumulation anormale de porphyrines dans le sang, le foie et la peau. Les symptômes du PCT surviennent après une accumulation anormale de porphyrines et de substances chimiques apparentées. Lorsqu’ils s’accumulent dans le foie, ils pourraient causer des dommages toxiques.
L’atteinte hépatique peut se présenter sous la forme d’une surcharge en fer dans le foie (sidérose hépatique), d’une surcharge en graisse dans le foie (stéatose) et d’une inflammation du foie (triadite portale et fibrose périportale). Les lésions hépatiques peuvent se présenter dans un large éventail allant de l’élévation des enzymes hépatiques au carcinome hépatique. Notre patient avait des antécédents de consommation d’alcool et ses symptômes se sont aggravés après la consommation d’alcool. L’alcool augmente l’absorption du fer, ce qui entraîne une accumulation de fer dans le foie, il stimule la δ-aminolevulinate synthase (ALA) hépatique et la production de radicaux libres et est indépendamment hépatotoxique .
Les symptômes cliniques sont généralement liés à des niveaux de fer anormalement élevés dans le foie, cependant la relation entre la surcharge en fer et la PCT n’est pas complètement claire car il n’y a pas un certain niveau de fer hépatique trouvé pour être lié à la PCT. Certains patients présentant une PCT symptomatique ont des taux de fer normaux. La prévalence de la mutation du gène HFE est plus élevée dans les cas de PCT. La mutation du gène HFE peut provoquer une hémochromatose, une maladie caractérisée par une accumulation de fer dans l’organisme, en particulier dans le foie. L’hémochromatose est liée à de faibles niveaux d’hepcidine qui est le principal facteur d’absorption du fer et de régulation du fer dans le système gastro-intestinal (SIG) et le foie.
Le diagnostic de PCT dépend de la définition de symptômes caractéristiques, d’une anamnèse détaillée, d’une évaluation clinique et de certains tests spéciaux (test sanguin, test urinaire, test de selles et biopsie cutanée). Une augmentation des taux d’uroporphyrine et d’heptacarboxyl porphyrine dans l’urine est importante pour le diagnostic. Dans notre cas, l’élévation de la porphyrine des 24 heures et du porphobilinogène a étayé notre diagnostic bien qu’ils ne soient pas spécifiques de la maladie. L’augmentation des porphyrines carboxyliques dans l’urine est plus spécifique (augmentation plus importante des porphyrines 8-carboxyliques, avec des augmentations moindres des porphyrines 7, 6, 5 et 4-carboxyliques) pour le diagnostic. Dans notre cas, leurs niveaux n’ont pas pu être mesurés en raison du manque d’équipement dans notre hôpital.
La PCT familiale peut être diagnostiquée par la présence d’une faible quantité d’enzyme UROD dans les érythrocytes. Un diagnostic est établi en testant l’urine du patient ou d’un membre de la famille pour détecter les porphyrines et/ou en analysant l’activité de l’enzyme UROD.
Le traitement de la PCT cible les symptômes spécifiques des patients. Le traitement doit impliquer une équipe d’experts comprenant des internistes généraux, des hématologues, des dermatologues et des hépatologues. La PCT est le type le plus bénin de porphyrie et le traitement est efficace pour les formes familiales et sporadiques. Le traitement standard de la PCT est une phlébotomie régulière pour diminuer les niveaux de fer et de porphyrine dans le foie. L’approche suggérée est de faire une phlébotomie d’une unité de sang total (450 cc) toutes les 2 semaines jusqu’à ce que le taux de ferritine atteigne environ 20 ng/mL . Indépendamment de la surcharge en fer vérifiée, c’est le traitement de routine dans la plupart des centres de porphyrie. La phlébotomie est une méthode sûre et facile d’extraction du sang par les vaisseaux sanguins. Comme la majeure partie du fer de l’organisme se trouve dans les cellules sanguines, des phlébotomies régulières permettent de réduire les niveaux extrêmes de fer. Les phlébotomies effectuées régulièrement entraînent une rémission complète dans la plupart des cas. Généralement, 5 à 8 phlébotomies sont nécessaires pour obtenir une rémission complète.
Dans certains cas, les patients peuvent être traités avec des antipaludéens à faible dose, comme l’hydroxychloroquine ou la chloroquine, des médicaments qui agissent comme des mobilisateurs des porphyrines du foie, en transformant les porphyrines hépatocytaires en complexes hydrosolubles qui sont excrétés dans l’urine. Cette méthode est généralement appliquée aux patients qui souffrent d’anémie ou de problèmes de vaisseaux sanguins ou qui ne veulent pas subir de multiples phlébotomies. Le dosage du médicament est ici important. Les doses réelles peuvent entraîner une aggravation de la photosensibilité et une élévation des taux de porphyrine. La dose suggérée est de 100 mg d’hydroxychloroquine deux fois par semaine ou de 125 mg de chloroquine deux fois par semaine. Ce régime est aussi efficace que le traitement par phlébotomie, son coût est moindre et il est plus facile. Il n’y avait pas de différence pour les résultats du traitement entre 2 × 100 mg de chloroquine/semaine et 450 ml de phlébotomie/2 semaines, si ce n’est que les patients recevant de la chloroquine ont montré une meilleure observance .
Les chélateurs du fer sont des médicaments liant le fer qui font que le fer se dissout dans l’eau et est extrait par voie rénale. Les chélateurs du fer sont moins efficaces que la phlébotomie ou les traitements antipaludiques. Cependant, ils peuvent être utilisés chez des patients sélectionnés, tels que les patients atteints d’insuffisance rénale terminale sous dialyse.
Il est suggéré aux patients atteints de PCT d’arrêter de fumer du tabac et de consommer de l’alcool car cela pourrait déclencher leur maladie. Ils doivent éviter l’exposition directe au soleil en utilisant une double couche de vêtements, des chapeaux larges, des gants et des lunettes de soleil. Des analgésiques administrés par voie orale peuvent être utilisés en cas de lésions cutanées douloureuses. Il est important de prévenir l’infection des lésions cutanées et, lorsqu’elle se produit, des antibiotiques doivent être utilisés. Une rémission complète est possible avec le traitement du PCT mais une rechute est possible. Le traitement de la rechute est le même que celui du traitement primaire.