Prédire l’échec de la grossesse dans les sacs gestationnels  » vides « 

C’est un fait malheureux que la perte spontanée de grossesse (SPL) est une condition commune chez les humains1. Environ la moitié de tous les embryons sont perdus avant qu’une grossesse ne soit connue par la mère ou le clinicien2. Parmi les grossesses cliniquement connues, environ 15 % sont vouées à la fausse couche. Les taux de perte sont particulièrement élevés dans la fourchette de 5 à 6 semaines, même chez les femmes qui semblent cliniquement normales. On sait que le risque de perte de grossesse est encore plus élevé chez les femmes présentant des symptômes de saignement vaginal, et chez les femmes âgées3.

Les sonographes reconnaissent depuis longtemps leur contribution potentielle à l’évaluation du début de la grossesse et de la viabilité embryonnaire. Ian Donald, le premier pionnier de l’échographie obstétricale, a déclaré : ‘Nous sommes particulièrement intéressés par l’étude des 12 premières semaines du développement utérin qui sont encore plus intéressantes que les 12 dernières semaines. C’est certainement la période la plus cruciale de l’existence de tout être humain… « 4. Un autre pionnier, le Dr Hugh Robinson, a produit une grande partie des travaux originaux sur les premières grossesses normales et anormales5-7. Il a non seulement préparé le terrain pour les études futures, mais il en a également défini les objectifs. ‘L’objectif premier’, a déclaré le Dr Robinson, ‘est de formuler des critères pour le sonar (l’identification) des grossesses anormales de telle sorte que ces diagnostics (puissent) être appliqués prospectivement et avec une fiabilité totale dans la gestion active des échecs de grossesse précoce établis.’

Avant de poser des diagnostics fiables de SPL, nous devons d’abord caractériser avec précision les grossesses normales. Pour ce faire, les auteurs actuels font la distinction entre les niveaux seuils et les niveaux discriminants de toute mesure du développement normal. Un niveau seuil nous indique le moment le plus précoce où nous pouvons nous attendre à ce que la grossesse atteigne un certain point de repère, tandis que le niveau discriminant nous indique le moment où nous devons également nous attendre à ce point de repère. Par exemple, un embryon vivant peut être détecté à 5,5 semaines chez certaines patientes, ce qui peut être considéré comme une valeur seuil. Inversement, le diagnostic d’une grossesse ratée ne doit être suggéré que lorsqu’il n’y a pas de détection d’un embryon vivant après un certain niveau de discrimination. Ce niveau a été déterminé comme étant de 6 + 4 semaines par au moins deux études utilisant l’échographie transvaginale8, 9. De même, un sac gestationnel peut être vu dès 4 + 3 semaines chez certaines patientes (niveau seuil)10, et devrait toujours être vu à 5 + 2 semaines (niveau discriminatoire)11. Si la valeur seuil peut varier en fonction de la fréquence et de la résolution de l’échographie, la valeur discriminante dépend davantage de la variation biologique. Il est donc clair que pour établir des diagnostics fiables de SPL à l’aide d’un seul critère, nous devons toujours tenir compte des valeurs discriminantes.

Alors que l’objectif de fiabilité totale du Dr Robinson est généralement simple lorsqu’un embryon discret est identifié12, 13, dans de nombreuses grossesses vouées à l’échec, l’embryon ne se développe pas ou ne dépasse pas un stade rudimentaire. Chez ces patientes, l’activité trophoblastique peut se poursuivre malgré l’absence d’un embryon en développement14. Les cellules trophoblastiques continuent d’élaborer l’hormone de grossesse, bien que généralement à un rythme très réduit, tentant ainsi de perpétuer cette gestation déjà perdue. Étant donné que les grossesses normales précoces présentent également un sac gestationnel mais aucun embryon détectable pendant une étape brève mais finie du développement précoce (environ 4,5-6 semaines pour la plupart des grossesses normales)15, le dilemme diagnostique d’un sac  » vide  » est fréquent.

Malgré la fréquence à laquelle les sacs gestationnels  » vides  » sont rencontrés, il existe une variabilité considérable dans la façon dont ces grossesses sont interprétées et gérées. Nous devons trouver un équilibre entre l’objectif de certitude du Dr Robinson et l’aspect pratique et épargner aux patientes des examens de suivi inutiles pour permettre ce diagnostic. Nous ne pouvons pas être d’accord avec les directives diagnostiques émises par le Board of the Faculty of Clinical Radiology of the Royal College of Radiologists et le Council of the Royal College of Gynaecologists qui stipulent que, dans le cas d’un sac vide, le diagnostic d’échec de la grossesse nécessite au moins un examen supplémentaire au minimum 7 jours plus tard, et dans le cas d’un sac vide < de 15 mm de diamètre, un examen de suivi est recommandé 2 semaines plus tard16. Bien que tous les diagnosticiens reconnaissent la valeur d’ajouter la dimension du temps et de l’observation en série aux cas particulièrement difficiles, cette philosophie ne devrait pas devenir si répandue que l’on abdique virtuellement la responsabilité diagnostique. Une fois qu’une grossesse ratée a été diagnostiquée de manière fiable, rien n’est gagné par une évaluation supplémentaire.

En plus du luxe du suivi, les autres méthodes d’évaluation des grossesses précoces comprennent les dosages hormonaux (gonadotrophine chorionique humaine (hCG), œstrogène, progestérone, lactogène placentaire humain, B-glycoprotéine spécifique de la grossesse et alpha-fœtoprotéine) et l’échographie17-19. Parmi les études hormonales, les taux de progestérone et de hCG sont plus précis que les autres. La chute des taux de hCG prédit assez précisément l’échec de la grossesse. Malheureusement, il n’est pas rare que les déterminations sérielles du taux d’hCG soient équivoques.

Il existe un certain nombre de critères échographiques pour diagnostiquer le SPL20, 21 et ceux-ci ont été analysés en détail22. Parmi les critères les plus prédictifs pour diagnostiquer une grossesse ratée figure un grand sac gestationnel sans embryon vivant23. La taille du sac gestationnel est normalement un bon prédicteur de l’âge gestationnel : le sac est visible pour la première fois entre 4,5 et 5 semaines menstruelles, puis il grandit d’environ 1 mm par jour pendant le premier trimestre24. Pour cette raison, il existe une excellente corrélation entre la taille du sac, l’âge gestationnel et les taux de hCG25.

Au fur et à mesure que la grossesse progresse, le développement normal de l’embryon et des structures embryonnaires se produit également de manière très prévisible jusqu’à ce qu’un embryon vivant soit visible. Un embryon vivant peut être vu dans les grossesses normales lorsque le sac est aussi petit que 10 mm (niveau seuil) et devrait toujours être vu au-dessus d’une taille de sac discriminatoire critique. Il a été proposé que cette taille de sac discriminatoire soit comprise entre 20 et 30 mm avec l’échographie transabdominale, et entre 16 et 20 mm avec la scintigraphie transvaginale22, 26-30. En raison des exceptions occasionnelles observées en utilisant une taille de sac discriminatoire de 16 mm31, nous soutenons un niveau conservateur de 18 mm ou plus en tant que critère isolé, bien que cela doive être corrélé avec d’autres données échographiques et cliniques, et il est certainement possible de diagnostiquer un échec de la grossesse pour des sacs plus petits. Dans l’évaluation des tailles de sac discriminantes, il convient de noter qu’en utilisant l’échographie transabdominale, Robinson a rapporté en 1975 que la non-visualisation d’un embryon vivant dans des sacs de plus de 2,5 cc (correspondant à 17 mm de diamètre) était la preuve d’un échec de la gestation5.

Une autre caractéristique échographique commune et utile pour prédire le SPL est un amnios disproportionné par rapport au développement embryonnaire32. Au tout début de la grossesse, la longueur couronne-croupe est approximativement égale au diamètre du sac amniotique, ce qui illustre à nouveau que le développement embryologique normal est prévisible et très cohérent. Par conséquent, un embryon disproportionnellement petit ou non visible dans un amnios « élargi » est un bon marqueur d’une grossesse ratée (Figure 1). C’est ce qu’on appelle le signe de l' »amnios vide « 33. De telles cavités amniotiques élargies peuvent être confondues avec un sac vitellin élargi. Des cavités amniotiques plus grandes ont tendance à être trouvées dans des sacs gestationnels plus grands, mais ce signe est également valable lorsque l’amnios est petit.

En plus des critères de taille disproportionnée du sac ou de l’amnios par rapport au développement embryonnaire, d’autres critères échographiques de SPL incluent un retard de développement embryonnaire, un retard de croissance du sac, la non-visualisation d’un sac vitellin et un certain nombre de critères morphologiques tels qu’une forme irrégulière du sac, une réaction choriodéciduelle mince et une position anormale. De plus, des taux de hCG disproportionnellement bas par rapport à la taille du sac gestationnel peuvent indiquer un SPL34, 35. Dans la plupart des cas, nous avons plus d’un critère échographique en plus des données cliniques pour indiquer qu’une grossesse a échoué.

C’est dans ce contexte que le numéro actuel d’Ultrasound in Obstetrics and Gynecology contient deux articles connexes abordant la question d’un sac gestationnel  » vide « 36, 37. En accord avec la littérature, les deux études ont rapporté une fréquence élevée de SPL : Elson et ses collègues ont rapporté un SPL chez 59 % des patientes présentant un sac gestationnel  » vide  » et Falco et ses collègues ont constaté que près des deux tiers de ces patientes ont subi une perte de grossesse parmi celles présentant des symptômes de fausse couche. Conformément aux études précédentes, les deux groupes ont constaté que les facteurs cliniques associés à un risque accru d’échec de la grossesse comprenaient : un âge maternel plus élevé, un âge menstruel plus élevé, des taux de hCG plus faibles, des taux de progestérone plus faibles et des saignements vaginaux. Contrairement à la littérature existante, aucune des deux études n’a trouvé qu’une taille absolue du sac permettait de distinguer de manière fiable les grossesses normales des grossesses ratées. Cependant, cela n’est pas inattendu puisque Falco et al. ont exclu de leur étude les sacs de plus de 16 mm, et Elson et al. ont exclu les sacs de 20 mm ou plus.

Les deux études suggèrent une plus grande précision d’interprétation lorsque les données cliniques et de laboratoire sont corrélées aux résultats échographiques pour diagnostiquer les échecs de gestation. Falco et al. ont constaté que l’âge maternel, l’âge menstruel, la taille du sac par rapport aux antécédents menstruels et le taux de β-hCG étaient significativement corrélés à la survenue ultérieure d’une fausse couche. En utilisant une combinaison de facteurs, ils ne rapportent aucune grossesse en cours chez les patientes de plus de 35 ans, avec un taux de β-hCG sérique < 1200 mUI/mL), un âge gestationnel > 7 semaines, ou un diamètre moyen du sac < -1,64 écart-type. Il convient toutefois d’être prudent dans cette interprétation car, s’il est vrai que la grande majorité des sacs  » vides  » associés à de faibles taux d’hCG donneront lieu à un SPL, une grossesse normale précoce peut également présenter de faibles taux d’hCG lorsque le sac est très petit (<5 mm). Ce fait souligne à nouveau l’importance de corréler les taux d’hCG avec la taille du sac, plutôt que de traiter tous les sacs vides de la même manière.

On s’interroge également sur la nécessité des taux d’hCG, si les dates de menstruation sont certaines, puisque l’absence d’embryon vivant à 7 semaines de menstruation serait considérée comme le diagnostic d’une gestation ratée sans qu’il soit nécessaire de recourir à d’autres critères. Inversement, si les dates des menstruations sont incertaines, la corrélation avec l’échographie et les dates des menstruations s’avère à nouveau très utile. Par exemple, si les dates des menstruations dépassent 6 + 4 semaines, qu’il n’y a pas de preuve de la présence d’un embryon vivant à l’échographie transvaginale et que le sac gestationnel semble anormal à l’échographie, nous pouvons être raisonnablement certains que la grossesse a échoué même si le sac a un diamètre inférieur à 16 mm. À l’inverse, si les dates des menstruations ne sont pas fiables ou potentiellement erronées et que le sac gestationnel semble normal, alors nous devons ne pas tenir compte des dates et supposer que la grossesse est viable jusqu’à preuve du contraire.

Les taux de progestérone peuvent être plus utiles que les taux d’hCG pour l’évaluation de la viabilité précoce. On sait que de faibles taux de progestérone sont associés à un mauvais pronostic38, et cette observation est confirmée par Elson et al. Cependant, comme de faibles taux de progestérone peuvent parfois être observés dans des grossesses normales, les taux de progestérone seuls peuvent ne pas être diagnostiques. Une observation unique d’Elson et al. consiste à combiner les taux de progestérone avec la preuve échographique d’un sac vide pour prédire une grossesse ratée. Compte tenu de la vaste littérature comparant les résultats échographiques aux taux de hCG, il est peut-être surprenant qu’il n’y ait pas plus d’études corrélant les résultats échographiques aux taux de progestérone.

L’incorporation de la taille du sac gestationnel avec l’âge maternel est une amélioration logique de l’utilisation de la progestérone pour le diagnostic des grossesses ratées. Comme le prévoit le modèle d’Elson et de ses collègues, de faibles taux de progestérone peuvent être observés avec des grossesses normales, mais seulement lorsque la grossesse est très précoce. Leur modèle montre que la probabilité de SPL augmente rapidement lorsque le taux de progestérone tombe en dessous de 30 nmol/L. Selon leur modèle, une femme de 20 ans avec un sac de 5 mm a une probabilité d’issue normale de 31 % lorsque le taux de progestérone est de 30 nmol/L et de 3,7 % pour un taux de progestérone de 20 nmol/L. Ces valeurs tombent à 4 % et à 0,5 % pour un taux de progestérone de 20 nmol/L. Ces valeurs tombent à 4 % et 0,3 %, respectivement, lorsque le sac est de 20 mm. En comparaison, pour une femme de 40 ans avec un taux de progestérone de 30, la probabilité d’une issue normale n’est que de 1,7 % pour un sac de 5 mm et de 0,16 % pour un sac de 20 mm.

Les deux articles présentés ici illustrent le fait que les cliniciens expérimentés travaillent rarement avec une seule information et doivent tenir compte de plusieurs variables simultanément. Aucune formule ne peut se substituer aux compétences et à l’expérience cliniques pour prendre en compte toutes les informations afin d’obtenir une impression diagnostique. L’éventail des compétences d’examen et d’interprétation en échographie est tout simplement trop large pour cela. La grande majorité des grossesses ratées auront plus d’un critère échographique et clinique pour ajouter de la crédibilité à l’impression d’une grossesse ratée, et en tant que cliniciens, nous utilisons toutes ces informations pour arriver à un diagnostic final.

En dernière analyse, lorsque nous considérons les critères utiles pour diagnostiquer la SPL, nous revenons une fois de plus à l’objectif de Hugh Robinson en visant un certain diagnostic avant de gérer activement ces grossesses. Cet objectif est tout aussi valable aujourd’hui qu’il ne l’a jamais été. On peut s’attendre à de futures études qui tenteront également de simuler l’expérience clinique avec des paramètres objectifs sur un seul examen. Comme l’illustrent les articles actuels, les méthodes les plus utiles mettront sans aucun doute en corrélation une variété de résultats échographiques, cliniques et de laboratoire pour prédire l’issue de la grossesse.