Prise en charge du sarcome pléomorphe de haut grade avec métastase au côlon

Les sarcomes des tissus mous (STS) sont un groupe hétérogène de tumeurs d’origine mésenchymateuse qui représentent une forme rare de malignité chez l’adulte. Selon le système de classification de l’Organisation mondiale de la santé, il existe plus de 100 sous-types histologiques de sarcomes basés sur le tissu d’origine. Les critères de stadification utilisent le plus souvent la classification TNM des tumeurs malignes de l’American Joint Committee on Cancer. Environ 50 % des sarcomes des tissus mous proviennent des membres inférieurs.1 Les progrès dans l’utilisation de la thérapie multimodale ont réduit le besoin d’amputation et permis des stratégies de traitement tout aussi efficaces qui utilisent des résections chirurgicales épargnant les membres.

Bien que la plupart des métastases de sarcomes se propagent de manière hématogène, la propagation ganglionnaire est sous-estimée. Certains sous-types histologiques présentent une prédilection plus élevée pour l’atteinte ganglionnaire : il s’agit du rhabdomyosarcome, du sarcome synovial, du sarcome épithélioïde, du sarcome vasculaire et du sarcome à cellules claires.2-4 Fong et ses collègues ont signalé que 2,6 % des sarcomes présentent une propagation lymphatique3. Dans le présent rapport, nous décrivons une observation rare de métastases ganglionnaires pelviennes locorégionales à partir d’un grand sarcome pléomorphe indifférencié de la cuisse droite.

Présentation du cas et résumé

Une femme blanche de 63 ans avait des antécédents d’une masse à la cuisse droite depuis 1 an et une perte de poids involontaire de 40 lb. Après un an de soins chiropratiques, elle a été adressée à un médecin en raison d’une adénopathie inguinale palpable et d’une masse de 20 cm dans le compartiment médial de la cuisse droite, avec un aspect hétérogène sur une imagerie par résonance magnétique (figure 1). La patiente a été adressée à l’équipe transdisciplinaire chargée des sarcomes pour évaluation. Une biopsie à l’aiguille a permis de diagnostiquer un néoplasme épithélioïde et à cellules fusiformes de haut grade de malignité, en faveur d’un sarcome pléomorphe. Le bilan métastatique a confirmé une atteinte locorégionale des ganglions lymphatiques inguinaux et rétropéritonéaux droits, avec deux nodules pulmonaires trop petits pour être caractérisés. Elle présentait également une leucocytose paranéoplasique avec un taux de globules blancs de 45 500 cellules/ml (normal 10 500 cellules/ml).

La patiente a été discutée en conférence multidisciplinaire spécifique au sarcome, et une chimiothérapie a été recommandée. Elle a reçu 8 cycles de l’association gemcitabine 1 500 mg/m2 et docétaxel 50 mg/m2 au jour 1 et toutes les deux semaines. Elle a eu une rémission partielle et les nodules pulmonaires ont disparu. En raison de la bonne rémission, une résection large de la tumeur primaire des tissus mous avec dissection des ganglions lymphatiques inguinaux et rétropéritonéaux bilatéraux a été réalisée. Au total, 16 ganglions ont été récupérés pendant l’opération, 8 provenant de l’excision inguinale droite, 1 ganglion aortocave infrarénal, 3 ganglions iliaques droits et 4 ganglions iliaques gauches. Tous étaient négatifs pour la malignité, avec 1 ganglion inguinal droit nécrosé. L’échantillon de tissu mou de la cuisse droite contenait une hyalinisation étendue (26,0 cm de dimension) avec une nécrose nodulaire et aucune tumeur résiduelle (Figure 2). La stadification pathologique finale était ypT0, ypN0 avec alpha-smooth muscle actin positif de façon focale. Le patient a ensuite reçu une chimiothérapie postopératoire avec le même régime de gemcitabine et de docétaxel, pour un total de 16 cycles.

Environ 8 mois après la chirurgie, elle s’est présentée aux urgences avec une histoire de 3 jours de sang par le rectum, d’anémie et de fatigue. Elle a également signalé une perte de poids de 10 lb au cours du mois précédent. Elle a été admise pour une hydratation et une surveillance. Bien que des tomodensitométries de l’abdomen et du thorax aient été réalisées au cours du mois précédent et aient été interprétées comme ne présentant aucun signe de récidive ou d’atteinte des ganglions lymphatiques, les résultats d’une coloscopie réalisée à l’hôpital ont révélé deux masses coliques, une dans le côlon ascendant et une autre dans le côlon transversal. Les résultats de la biopsie étaient compatibles avec un sarcome pléomorphe indifférencié, favorisant une histologie épithélioïde. Les tomodensitogrammes ont été réévalués à la lumière des résultats de la coloscopie. Ces masses étaient visibles rétrospectivement sur l’imagerie mais avaient été interprétées comme des selles étant donné l’absence d’anomalie sur l’imagerie 3 mois auparavant.

Une re-stadification adéquate a été effectuée, et sans autre preuve de la maladie, une hémicolectomie droite étendue a été réalisée. Le rapport de pathologie postopératoire a décrit géographiquement 2 masses distinctes : une masse de 7 cm dans le côlon ascendant, à environ 3 cm de la valve iléocécale ; et une masse de 4 cm dans le côlon transverse, à environ 7,5 cm de la marge distale de la résection. Les deux masses ont été identifiées comme étant des sarcomes pléomorphes de haut grade. Encore une fois, tous les ganglions récupérés étaient négatifs pour la malignité (0/5). Il convient de noter que la muqueuse colique de fond présentait une colite multifocale active avec une activité inflammatoire profonde probablement compatible avec un syndrome paranéoplasique.

Discussion

La chirurgie reste la principale modalité de traitement des sarcomes localisés des tissus mous. Obtenir une résection sans marge, tout en maintenant une fonction optimale, est l’objectif avec le sarcome des extrémités. En plus de la résection chirurgicale, la chimiothérapie adjuvante à base de doxorubicine reste la norme de soins avec une amélioration modeste de la survie globale et de la survie sans maladie, en particulier dans les sarcomes des extrémités.5,6 La gemcitabine a également une activité dans les sarcomes des tissus mous7 et pourrait avoir une synergie avec le docétaxel. Des taux de réponse élevés de 53% avec des doses fixes de perfusion de ces agents dans le léiomyosarcome utérin ont conduit les investigateurs de la Sarcoma Alliance for Research through Collaboration à envisager ce régime pour d’autres STS.8 Un taux de réponse global de 16 % a été noté dans tous les sous-types de sarcomes, et le sarcome pléomorphe indifférencié présentait un taux de réponse de 32 %.

Dans notre expérience, un schéma modifié de gemcitabine et de docétaxel est mieux toléré que le schéma standard toutes les 3 semaines ou les chimiothérapies à base de doxorubicine. Comme décrit précédemment, la gemcitabine et le docétaxel ont été administrés à ce patient toutes les 2 semaines.9 Ce schéma, selon notre expérience, est moins toxique et préserve l’intensité de la dose du schéma. Une nécrose pathologique complète de la tumeur primaire et du bassin ganglionnaire régional a été observée, ainsi qu’une régression du nodule pulmonaire, permettant une excision large R0 et une lymphadénectomie régionale. La récidive colique était surprenante, mais facilement gérée par une résection chirurgicale.

La réponse complète pathologique après une chimiothérapie néoadjuvante est un événement rare, observé chez environ 10 % des patients. Cependant, lorsqu’elle est observée, la nécrose pathologique complète (>95%) a fourni une survie sans récidive à distance de 100% à 3 ans.10-12

Notre patient, malgré l’obtention d’une réponse pathologique complète et d’un excellent contrôle local initial, a finalement connu une récidive métastatique isolée dans le côlon dans l’année suivant le traitement. Les données soutiennent la réalisation d’une métastatectomie pour un sarcome des extrémités de stade IV en cas de charge pulmonaire ou hépatique isolée chez des patients sélectionnés, avec des taux de survie améliorés.13,14 À notre connaissance, il n’existe pas de littérature publiée décrivant des métastases isolées du côlon en l’absence de charge hépatique provenant de sarcomes des tissus mous des extrémités inférieures, ou le résultat d’une résection chirurgicale et d’un traitement adjuvant dans ces cas.

En conclusion, le sarcome pléomorphe de haut grade suit souvent une évolution clinique agressive avec finalement une récidive locale et à distance. L’utilisation d’une thérapie multimodale peut avoir un rôle dans l’amélioration du contrôle local. La nécrose pathologique complète est un événement rare qui est prédictif d’un meilleur résultat. Notre cas représente un modèle inhabituel de récidive parmi les patients ayant une réponse pathologique complète au traitement néoadjuvant avec des métastases isolées du côlon. Une prise en charge complète et opportune ainsi qu’une surveillance vigilante restent des priorités essentielles dans la gestion à long terme des sarcomes à haut risque.