Pédiatrie pratique : Distension abdominale chez l’enfant

L’enfant est une fille de 9 ans. Elle a eu 4 à 5 jours de vomissements accompagnés de selles molles. Elle a été chez le pédiatre plusieurs fois mais ne semble pas pouvoir avancer au-delà des liquides clairs. Les parents craignent qu’elle soit déshydratée. Elle a eu quelques petites fièvres, mais ce soir, elle a atteint 102 et les parents l’ont amenée à l’hôpital. Elle est couchée depuis environ un jour, urine nettement moins et se plaint également de douleurs au ventre.

Ses antécédents médicaux sont sans particularité. Elle n’a jamais subi d’intervention chirurgicale. Elle n’a pas pris de médicaments autres que des antipyrétiques pour sa fièvre. Personne d’autre dans la famille n’a été malade, mais plusieurs de ses camarades de classe à l’école ont vomi (ce n’est pas une surprise).

A première vue, elle semble malade mais pas toxique. Ses yeux sont un peu enfoncés, ses muqueuses sont collantes et sa langue est enduite. Son CR est d’environ 2 secondes. Elle est fébrile à 39.1, et un peu tachycardique. Le reste de l’examen est sans particularité jusqu’à ce que vous arriviez à son abdomen. Il est légèrement distendu et tympanique avec des bruits intestinaux diminués. Elle a une douleur diffuse et mal localisée dans le bas-ventre. Son ventre est souple et elle n’a pas de garde ou de rebond, mais elle n’aime pas que vous appuyiez profondément.

Ok, vous avez terminé votre évaluation initiale. Votre patient est déshydraté avec un ventre distendu, un peu tendre et une fièvre. Cela pourrait provenir d’une gastro-entérite, mais elle semble un peu plus malade que les autres enfants que vous avez vus toute la soirée. Vous demandez des fluides en IV et du Zofran, bien sûr. Mais vous ajoutez aussi quelques analyses et des clichés abdominaux, à la recherche d’une obstruction ou d’un iléus.

Vous vous occupez et passez à d’autres patients. Au bout d’une heure environ, les analyses sont revenues. Ses chimies ne sont pas particulièrement remarquables, son amylase et sa lipase sont normales. Son urine est concentrée et contient des corps cétoniques, ce que l’on peut attendre de plusieurs jours de mauvaise alimentation, mais il n’y a pas de signe d’infection. Son taux de globules blancs est de 18 000, avec un décalage vers la gauche. Elle ne se sent pas beaucoup mieux à cause des fluides et des antiémétiques. Vous courez en radiologie pour vérifier son film.

Maintenant, c’est intéressant – l’enfant semble avoir une obstruction de l’intestin grêle. Elle a des boucles dilatées et des niveaux air-fluide. Cela ne ressemble pas à l’iléus typique que l’on peut avoir avec une gastro-entérite. Son colon n’est pas distendu. Non c’est bien un intestin grêle dilaté. Mais pourquoi ?

Lorsque l’intestin développe une obstruction, les gaz distaux à l’obstruction sont évacués en quelques heures, laissant une région sans air au niveau distal. OK, en regardant ses films (notamment le droit), il apparaît que la région sans gaz commence dans le quadrant inférieur droit. Et qu’est-ce qui vit dans le quadrant inférieur droit ? L’appendice, pour commencer. Serait-ce une présentation atypique de l’appendicite ? Quoi d’autre pourrait vous donner cette image ? Une gastro-entérite peut provoquer un iléus, mais le côlon doit être impliqué. Des perturbations électrolytiques (hypokaliémie, hypercalcémie), idem – d’ailleurs ses analyses chimiques n’étaient pas si mauvaises. Une obstruction mécanique ressemblerait plus à ça, mais qu’est-ce qui pourrait la provoquer chez un enfant en bonne santé ? Elle n’a jamais été opérée, il est donc peu probable qu’elle ait des adhérences. Elle est un peu vieille pour une invagination. Peut-être une duplication ou une masse ? Il est temps de passer un NG pour décompresser cet enfant, de le brancher à une aspiration intermittente faible et de poursuivre d’autres imageries.

Vous choisissez de faire un scanner abdominal contrasté. Bien sûr, elle a une appendice perforée avec formation d’abcès.

En téléphonant au chirurgien pédiatrique, vous réfléchissez aux points clés de l’évaluation de la distension abdominale chez les enfants. Il s’agit soit de gaz, de liquide, d’un organe solide hypertrophié ou d’une masse. Le fait que l’enfant soit à plat et debout vous a permis de trouver rapidement un gaz. La question suivante est : localisé ou généralisé ? Ce gaz était localisé, suggérant une obstruction. La question suivante – où s’arrête l’air – vous a conduit au quadrant inférieur droit et a permis de réduire votre différentiel au point où vous pouviez raisonnablement poursuivre le bilan et obtenir les informations dont vous aviez besoin. L’âge et les antécédents sont également importants – chez un enfant plus jeune souffrant de douleurs épisodiques, il s’agirait d’un film probable pour une intussuception. Dans ce cas, un scanner n’aurait pas été votre prochaine étape, vous auriez opté pour le lavement à contraste aérien.

N’est-il pas typique que l’appendicite soit atypique ? Restez sur vos gardes.

Amy Levine, MD, est professeur agrégé d’EM pédiatrique à UNC Chapel Hill

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