Qualité en santéAnalyse des causes profondes dans les soins de santé

L’analyse des causes profondes est un outil permettant d’identifier des stratégies de prévention. C’est un processus qui fait partie de l’effort pour construire une culture de la sécurité et dépasser la culture du blâme. On peut donc dire que l’analyse des causes profondes est interdisciplinaire, qu’elle fait intervenir des experts des services de première ligne, qu’elle implique ceux qui connaissent le mieux la situation, qu’elle creuse continuellement en demandant pourquoi, pourquoi, pourquoi à chaque niveau de cause et d’effet ; un processus qui identifie les changements à apporter aux systèmes et un processus aussi impartial que possible. L’objectif d’une analyse des causes profondes est de découvrir ce qui s’est passé, pourquoi cela s’est produit et ce qu’il faut faire pour éviter que cela ne se reproduise. Dans l’analyse des causes profondes, les causes fondamentales et les causes contributives sont découvertes dans le cadre d’un processus similaire au diagnostic d’une maladie – avec toujours à l’esprit l’objectif de prévenir la récurrence. Pour être complète, l’analyse des causes profondes doit inclure la détermination des facteurs humains et autres, la détermination des processus et systèmes connexes et l’analyse des systèmes de cause à effet sous-jacents par le biais d’une série de questions comme l’identification des risques et de leurs contributions potentielles et la détermination de l’amélioration potentielle des processus ou systèmes. Pour être crédible, une analyse des causes profondes doit inclure la participation de la direction de l’organisation et des personnes les plus étroitement impliquées dans les processus et les systèmes. Elle doit également être cohérente en interne et inclure la prise en compte de la littérature pertinente.