Ranolazine : nouveau médicament. Angine stable : le risque n’en vaut pas la peine

(1) Les bêtabloquants comme l’aténolol sont le traitement symptomatique de première intention de l’angine stable. Les inhibiteurs calciques tels que le vérapamil et l’amlodipine sont des alternatives de seconde ligne ; (2) La ranolazine est désormais autorisée pour le traitement symptomatique adjuvant de l’angor chez les patients mal contrôlés par un bêtabloquant et/ou un inhibiteur calcique. Son mécanisme d’action est mal compris ; (3) Dans deux essais randomisés en double aveugle menés respectivement chez 565 et 823 patients traités pendant 7 et 12 semaines, la ranolazine (500 mg à 1000 mg deux fois par jour), ajoutée au traitement en cours par l’amlodipine, n’a apporté qu’un bénéfice limité, prévenant moins d’une crise d’angine par semaine ; (4) Les essais comparatifs n’ont pas réussi à montrer si la ranolazine a un impact net sur la mortalité ; (5) La ranolazine prolonge l’intervalle QT de manière dose-dépendante et expose donc les patients au risque de torsades de pointes. Elle est également associée à des troubles gastro-intestinaux (constipation, nausées, vomissements) et à des vertiges ; (6) la ranolazine est métabolisée par les isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2D6 du cytochrome P450 et est également un substrat de la glycoprotéine P. Il existe donc un risque élevé de pharmacocinétique. Il existe donc un risque élevé d’interactions pharmacocinétiques. Il existe également un risque d’interactions pharmacodynamiques avec les médicaments qui allongent l’intervalle QT ; (7) En pratique, l’efficacité de la ranolazine dans la prévention des crises d’angine de poitrine ne l’emporte pas sur le risque d’effets indésirables graves.