Régime sans gluten
Maladie cœliaqueModifier
La maladie cœliaque (en anglais américain : celiac) (CD) est un processus chronique, à médiation immunitaire et principalement intestinal, causé par l’ingestion de blé, d’orge, de seigle et de leurs dérivés, qui apparaît chez des personnes génétiquement prédisposées de tout âge. La maladie cœliaque n’est pas seulement une maladie gastro-intestinale, car elle peut affecter plusieurs organes et provoquer une grande variété de symptômes non gastro-intestinaux, et surtout, elle peut souvent être totalement asymptomatique. Les difficultés supplémentaires pour le diagnostic sont le fait que les marqueurs sérologiques (anti-transglutaminase tissulaire ) ne sont pas toujours présents et que de nombreuses personnes atteintes de cœliaque peuvent présenter des lésions muqueuses mineures, sans atrophie des villosités intestinales. Une étude de 2017 a révélé que le gluten n’est pas lié à un risque de maladie coronarienne chez les personnes sans maladie cœliaque.
La maladie cœliaque touche environ 1 à 2 % de la population générale dans le monde entier et est en augmentation, mais la plupart des cas restent méconnus, non diagnostiqués et non traités, exposant les patients au risque de complications à long terme. Les personnes atteintes peuvent souffrir de symptômes graves de la maladie et être soumises à des examens approfondis pendant de nombreuses années avant qu’un diagnostic correct ne soit établi. La maladie cœliaque non traitée peut entraîner une malabsorption, une diminution de la qualité de vie, une carence en fer, une ostéoporose, des complications obstétriques (mortinatalité, retard de croissance intra-utérin, naissance prématurée, faible poids de naissance et petite taille pour l’âge gestationnel), un risque accru de lymphomes intestinaux et une mortalité plus importante. La maladie cœliaque est associée à certaines maladies auto-immunes, comme le diabète sucré de type 1, la thyroïdite, l’ataxie du gluten, le psoriasis, le vitiligo, l’hépatite auto-immune, la dermatite herpétiforme, la cholangite sclérosante primitive, etc.
La maladie cœliaque avec « symptômes classiques », qui comprend des manifestations gastro-intestinales telles qu’une diarrhée chronique et une distension abdominale, une malabsorption, une perte d’appétit et un trouble de la croissance, est actuellement la forme de présentation la moins courante de la maladie et affecte principalement les petits enfants généralement âgés de moins de deux ans.
La maladie cœliaque avec « symptômes non classiques » est le type clinique le plus courant et se manifeste chez les enfants plus âgés (plus de deux ans), les adolescents et les adultes. Elle se caractérise par des symptômes gastro-intestinaux plus légers, voire absents, et par un large spectre de manifestations non intestinales qui peuvent concerner n’importe quel organe du corps et, très fréquemment, peuvent être totalement asymptomatiques tant chez les enfants (au moins dans 43% des cas) que chez les adultes.
Suivre un régime sans gluten à vie est le seul traitement médicalement accepté pour les personnes atteintes de la maladie cœliaque.
Sensibilité au gluten non cœliaqueModifier
La sensibilité au gluten non cœliaque (NCGS) est décrite comme une condition de symptômes multiples qui s’améliore lors du passage à un régime sans gluten, après avoir exclu la maladie cœliaque et l’allergie au blé. Les personnes atteintes de NCGS peuvent développer des symptômes gastro-intestinaux, qui ressemblent à ceux du syndrome de l’intestin irritable (IBS) ou à une variété de symptômes non gastro-intestinaux.
Les symptômes gastro-intestinaux peuvent inclure l’un des éléments suivants : douleurs abdominales, ballonnements, anomalies du transit intestinal (diarrhée ou constipation), nausées, aérophagie, reflux gastro-œsophagien et stomatite aphteuse. Une série de symptômes extra-intestinaux, qui seraient la seule manifestation de la NCGS en l’absence de symptômes gastro-intestinaux, ont été suggérés, mais restent controversés. Il s’agit notamment de : maux de tête, migraines, « esprit brumeux », fatigue, fibromyalgie, douleurs articulaires et musculaires, engourdissement des jambes ou des bras, picotements des extrémités, dermatite (eczéma ou éruption cutanée), troubles atopiques tels que l’asthme, la rhinite, d’autres allergies, dépression, anxiété, anémie ferriprive, carence en folates ou maladies auto-immunes. Le NCGS a également été impliqué de manière controversée dans certains troubles neuropsychiatriques, notamment la schizophrénie, les troubles de l’alimentation, l’autisme, la neuropathie périphérique, l’ataxie et le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH). Plus de 20 % des personnes atteintes de NCGS présentent une allergie à médiation IgE à un ou plusieurs produits inhalés, aliments ou métaux, parmi lesquels les plus courants sont les acariens, les graminées, le pariétaire, les poils de chat ou de chien, les crustacés et le nickel. Environ, 35% des personnes atteintes de NCGS souffrent d’autres intolérances alimentaires, principalement l’intolérance au lactose.
La pathogenèse du NCGS n’est pas encore bien comprise. Pour ces raisons, il s’agit d’un syndrome controversé et certains auteurs le remettent encore en question. Il existe des preuves que non seulement la gliadine (le principal antigène cytotoxique du gluten), mais aussi d’autres protéines nommées ATIs qui sont présentes dans les céréales contenant du gluten (blé, seigle, orge et leurs dérivés) peuvent avoir un rôle dans le développement des symptômes. Les ATI sont de puissants activateurs du système immunitaire inné. Les FODMAP, en particulier les fructanes, sont présents en petites quantités dans les céréales contenant du gluten et ont été identifiés comme une cause possible de certains symptômes gastro-intestinaux chez les personnes atteintes de NCGS. En 2019, des examens ont conclu que, bien que les FODMAP puissent jouer un rôle dans le NCGS, ils n’expliquent que certains symptômes gastro-intestinaux, tels que les ballonnements, mais pas les symptômes extra-digestifs que les personnes atteintes du NCGS peuvent développer, tels que les troubles neurologiques, la fibromyalgie, les troubles psychologiques et la dermatite.
Après l’exclusion de la maladie cœliaque et de l’allergie au blé, l’étape suivante pour le diagnostic et le traitement du NCGS consiste à commencer un régime strict sans gluten pour évaluer si les symptômes s’améliorent ou disparaissent complètement. Cela peut se produire dans les jours ou les semaines qui suivent le début du régime sans gluten, mais l’amélioration peut également être due à une réponse placebo non spécifique. Les recommandations peuvent ressembler à celles de la maladie cœliaque, à savoir que le régime doit être strict et maintenu, sans transgression. Le degré de contamination croisée par le gluten toléré par les personnes atteintes de NCGS n’est pas clair, mais il existe des preuves qu’elles peuvent présenter des symptômes même après avoir consommé de petites quantités. On ne sait pas encore si le NCGS est un état permanent ou transitoire. Un essai de réintroduction du gluten pour observer toute réaction après 1 à 2 ans de régime sans gluten strict pourrait être réalisé.
Un sous-groupe de personnes atteintes de NCGS pourrait ne pas s’améliorer en consommant des produits sans gluten disponibles dans le commerce, qui sont généralement riches en conservateurs et en additifs, car les additifs chimiques (tels que les sulfites, les glutamates, les nitrates et les benzoates) pourraient jouer un rôle dans l’évocation des symptômes gastro-intestinaux fonctionnels du NCGS. Ces personnes pourraient bénéficier d’un régime alimentaire à faible teneur en conservateurs et en additifs.
Le NCGS, qui est peut-être à médiation immunitaire, semble maintenant être plus fréquent que la maladie cœliaque, avec des taux de prévalence compris entre 0,5 et 13 % dans la population générale.
Allergie au bléModifier
Les personnes peuvent également ressentir des effets indésirables du blé suite à une allergie au blé. Les symptômes gastro-intestinaux de l’allergie au blé sont similaires à ceux de la maladie cœliaque et de la sensibilité au gluten non cœliaque, mais l’intervalle entre l’exposition au blé et l’apparition des symptômes est différent. D’autres symptômes, tels que des réactions cutanées comme des éruptions ou une hyperpigmentation, peuvent également apparaître chez certaines personnes. L’allergie au blé a un début rapide (de quelques minutes à quelques heures) après la consommation d’un aliment contenant du blé et pourrait être une anaphylaxie.
La prise en charge de l’allergie au blé consiste en un retrait complet de tout aliment contenant du blé et d’autres céréales contenant du gluten. Néanmoins, certaines personnes allergiques au blé peuvent tolérer l’orge, le seigle ou l’avoine.
Ataxie au glutenEdit
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L’ataxie du gluten est une maladie auto-immune déclenchée par l’ingestion de gluten. Avec l’ataxie au gluten, des dommages ont lieu dans le cervelet, le centre d’équilibre du cerveau qui contrôle la coordination et les mouvements complexes comme la marche, la parole et la déglutition, avec une perte des cellules de Purkinje. Les personnes atteintes d’ataxie au gluten présentent généralement une anomalie ou une incoordination de la démarche et des tremblements des membres supérieurs. Le nystagmus provoqué par le regard et d’autres signes oculaires de dysfonctionnement cérébelleux sont fréquents. Des myoclonies, des tremblements palatins et des opsoclonies-myoclonies peuvent également apparaître.
Un diagnostic précoce et un traitement par un régime sans gluten peuvent améliorer l’ataxie et prévenir sa progression. L’efficacité du traitement dépend du temps écoulé entre l’apparition de l’ataxie et le diagnostic, car la mort des neurones du cervelet suite à l’exposition au gluten est irréversible.
L’ataxie au gluten représente 40 % des ataxies d’origine inconnue et 15 % de toutes les ataxies. Moins de 10 % des personnes atteintes d’ataxie au gluten présentent un quelconque symptôme gastro-intestinal, alors qu’environ 40 % d’entre elles présentent des lésions intestinales.
En tant que régime à la modeEdit
Depuis le début du XXIe siècle, le régime sans gluten est devenu le régime à la mode le plus populaire aux États-Unis et dans d’autres pays. Les cliniciens du monde entier ont été interpellés par un nombre croissant de personnes ne souffrant pas de maladie cœliaque ni d’allergie au blé, présentant des symptômes digestifs ou extra-digestifs qui ont amélioré le retrait du blé/gluten de l’alimentation. Beaucoup de ces personnes ont commencé un régime sans gluten de leur propre chef, sans avoir été évaluées au préalable. Une autre raison qui a contribué à cette tendance est la publication de plusieurs livres qui diabolisent le gluten et le désignent comme la cause du diabète de type 2, de la prise de poids et de l’obésité, ainsi que d’une large liste de maladies allant de la dépression et de l’anxiété à l’arthrite et à l’autisme. Le livre qui a eu le plus d’impact est Grain Brain : The Surprising Truth about Wheat, Carbs, and Sugar – Your Brain’s Silent Killers, du neurologue américain David Perlmutter, publié en septembre 2013. Un autre livre qui a eu un grand impact est Wheat Belly : Lose the Wheat, Lose the Weight, and Find Your Path Back to Health, du cardiologue William Davis, qui qualifie le blé de « poison chronique » et est devenu un best-seller du New York Times un mois après sa publication en 2011. Le régime sans gluten a été préconisé et suivi par de nombreuses célébrités pour perdre du poids, comme Miley Cyrus, Gwyneth Paltrow et Kourtney Kardashian, et sont utilisés par certains athlètes professionnels, qui pensent que ce régime peut améliorer l’énergie et la santé. Il est devenu populaire aux États-Unis, lorsque la popularité des régimes à faible teneur en glucides s’est estompée.
Les estimations suggèrent qu’en 2014, 30 % des personnes aux États-Unis et en Australie consommaient des aliments sans gluten, avec un nombre croissant, calculé à partir d’enquêtes selon lesquelles, en 2016, environ 100 millions d’Américains consommaient des produits sans gluten. Les données d’une enquête Nielsen de 2015 auprès de 30 000 adultes dans 60 pays du monde entier concluent que 21% des personnes préfèrent acheter des aliments sans gluten, étant le plus grand intérêt parmi les jeunes générations. Aux États-Unis, il a été estimé que plus de la moitié des personnes qui achètent des aliments étiquetés sans gluten n’ont pas de réaction claire au gluten, et qu’elles le font « parce qu’elles pensent que cela les aidera à perdre du poids, parce qu’elles semblent se sentir mieux ou parce qu’elles croient à tort qu’elles sont sensibles au gluten. » Bien que le gluten soit hautement immunologiquement réactif et que les humains semblent ne pas avoir évolué pour bien le digérer, un régime sans gluten n’est pas une option plus saine pour la population générale, à l’exception des personnes souffrant de troubles liés au gluten ou d’autres conditions associées qui s’améliorent avec un régime sans gluten dans certains cas, comme le syndrome du côlon irritable et certains troubles auto-immuns et neurologiques. Il n’existe aucune preuve expérimentale publiée pour soutenir que le régime sans gluten contribue à la perte de poids.
Dans une revue de mai 2015 publiée dans Gastroenterology, Fasano et al. concluent que, bien qu’il existe une « composante de mode » évidente dans la récente montée en popularité du régime sans gluten, il existe également des preuves croissantes et incontestables de l’existence d’une sensibilité au gluten non cœliaque.
Dans certains cas, la popularité du régime sans gluten peut nuire aux personnes qui doivent éliminer le gluten pour des raisons médicales. Par exemple, les serveurs des restaurants peuvent ne pas prendre au sérieux les exigences diététiques, estimant qu’il s’agit simplement d’une préférence. Cela pourrait empêcher la prise de précautions appropriées dans la manipulation des aliments pour éviter la contamination croisée par le gluten. Les professionnels de la santé peuvent également confondre les explications médicales de l’intolérance au gluten avec les préférences des patients. D’autre part, la popularité du régime sans gluten a augmenté la disponibilité des produits de remplacement commerciaux sans gluten et des céréales sans gluten.
Les produits de remplacement commerciaux sans gluten, tels que les gâteaux sans gluten, sont plus chers que leurs homologues contenant du gluten, de sorte que leur achat ajoute une charge financière. Ils sont aussi généralement plus riches en calories, en graisses et en sucre, et plus pauvres en fibres alimentaires. Dans les pays moins développés, le blé peut représenter une source importante de protéines, car il constitue une part substantielle de l’alimentation sous forme de pain, de nouilles, de boulgour, de couscous et d’autres produits.
Dans le National Health Service britannique, les aliments sans gluten ont été fournis sur ordonnance. Pour de nombreux patients, cela signifiait sans frais. Lorsqu’il a été proposé de modifier cela en 2018, le ministère de la Santé et des Soins sociaux a procédé à une évaluation des coûts et des avantages. L’économie financière annuelle potentielle pour le service a été estimée à 5,3 millions de livres, en tenant compte de la réduction des dépenses de coûts et de la perte de revenus provenant des frais de prescription. Le scénario proposé était en fait que les patients pourraient toujours se voir prescrire des pains et des mélanges sans gluten mais devraient acheter eux-mêmes tout autre produit sans gluten. Les économies réalisées ne s’élèveraient qu’à 700 000 £ par an. Les initiatives locales des groupes de commissionnement cliniques avaient déjà permis de réduire de 39 % le coût des aliments sans gluten pour le NHS entre 2015 et 2017.
Les professionnels de la santé recommandent de ne pas entreprendre un régime sans gluten comme une forme d’autodiagnostic, car les tests de la maladie cœliaque ne sont fiables que si la personne a consommé du gluten récemment. Il existe un consensus dans la communauté médicale selon lequel les personnes devraient consulter un médecin avant d’entreprendre un régime sans gluten, afin qu’un professionnel de la santé puisse effectuer des tests précis pour la maladie cœliaque ou tout autre problème de santé induit par le gluten.
Bien que populairement utilisé comme traitement alternatif pour les personnes atteintes d’autisme, il n’existe pas de preuve solide qu’un régime sans gluten soit bénéfique pour réduire les symptômes de l’autisme.
RechercheEdit
Dans un défi en double aveugle contrôlé par placebo (DBPC) réalisé en 2013 par Biesiekierski et al. chez quelques personnes atteintes du syndrome du côlon irritable, les auteurs n’ont trouvé aucune différence entre les groupes gluten ou placebo et le concept de sensibilité au gluten non cœliaque en tant que syndrome a été remis en question. Néanmoins, cette étude comportait des erreurs de conception et une sélection incorrecte des participants, et probablement la réintroduction du gluten et des protéines de lactosérum a eu un effet nocebo similaire chez toutes les personnes, ce qui aurait pu masquer le véritable effet de la réintroduction du gluten/blé.
Dans un essai croisé placebo en double aveugle de 2015, de petites quantités de gluten de blé purifié ont déclenché des symptômes gastro-intestinaux (tels que des ballonnements et des douleurs abdominales) et des manifestations extra-intestinales (telles qu’un esprit brumeux, une dépression et une stomatite aphteuse) chez des personnes ayant déclaré elles-mêmes une sensibilité au gluten non cœliaque. Néanmoins, il reste difficile de savoir si ces résultats impliquent spécifiquement le gluten ou d’autres protéines présentes dans les céréales contenant du gluten.
Dans une étude de recherche croisée en double aveugle de 2018 sur 59 personnes suivant un régime sans gluten avec des défis de gluten, de fructanes ou de placebo, les symptômes intestinaux (spécifiquement les ballonnements) étaient à la limite significativement plus élevés après le défi avec les fructanes, par rapport aux protéines du gluten (P=0,049). Bien que les différences entre les trois interventions aient été très faibles, les auteurs ont conclu que les fructanes (le type spécifique de FODMAP présent dans le blé) sont plus susceptibles d’être la cause des symptômes gastro-intestinaux de la sensibilité au gluten non cœliaque, plutôt que le gluten. En outre, les fructanes utilisés dans l’étude ont été extraits de la racine de chicorée, il reste donc à voir si les fructanes du blé produisent le même effet.