Résolution de la paralysie de l’hémidiaphragme droit suite à des foraminotomies cervicales
Abstract
Introduction. La paralysie de l’hémidiaphragme secondaire à une paralysie du nerf phrénique est une condition médicale bien reconnue. Il existe peu de rapports de cas dans la littérature documentant la résolution de la paralysie de l’hémidiaphragme après une chirurgie de la colonne cervicale. Ce rapport de cas documente notre expérience avec un tel cas. Présentation du cas. Un homme de 64 ans a été adressé au service d’orthopédie pour une paralysie de l’hémidiaphragme droit. Il avait des antécédents d’exposition à l’amiante et de polio et a été initialement vu et examiné par les médecins pneumologues. Il a également signalé des douleurs cervicales intermittentes et une IRM a montré une sténose du foramen cervical droit. Il a subi des foraminotomies postérieures droites de C3/4 et C4/5, et trois mois après l’opération, sa paralysie de l’hémidiaphragme avait disparu et son essoufflement s’était également amélioré. Conclusion. Ce rapport documente un cas unique de résolution de la paralysie de l’hémidiaphragme après des foraminotomies cervicales unilatérales postérieures.
1. Introduction
Les nerfs phréniques (C3/4/5) fournissent une fonction motrice aux hémidiaphragmes. L’alimentation motrice de chaque hémidiaphragme provient purement des nerfs phréniques, et donc les conditions affectant le nerf phrénique ou ses racines nerveuses provoquent une paralysie de l’hémidiaphragme. La paralysie de l’hémidiaphragme secondaire à une paralysie du nerf phrénique est une condition médicale bien reconnue dont les causes sont multiples. Cependant, il existe peu de rapports de cas dans la littérature documentant la résolution de la paralysie de l’hémidiaphragme après une chirurgie de la colonne cervicale. Les cas précédemment décrits concernent des patients souffrant de tétraparésie concomitante et traités par décompression de la moelle épinière avec ou sans foraminotomie. Ce rapport de cas documente la résolution de la paralysie de l’hémidiaphragme et l’amélioration de la fonction respiratoire avec une décompression unilatérale de la racine du nerf cervical seule, un résultat qui n’a pas été décrit précédemment.
2. Rapport de cas
Un homme de 64 ans a été référé au service orthopédique avec une paralysie de l’hémidiaphragme droit. Il s’était initialement présenté chez son médecin généraliste en rapportant un essoufflement subjectif après avoir fait du stand-up paddleboard. Ses antécédents médicaux étaient significatifs : exposition à l’amiante et polio. La radiographie pulmonaire a révélé une élévation de l’hémidiaphragme droit (figures 1 et 2). Une radiographie pulmonaire antérieure, prise cinq ans auparavant, montrait des contours diaphragmatiques normaux. Il a ensuite été orienté vers les médecins pneumologues où le bilan comprenait un scanner thoracique (qui n’a révélé aucune anomalie intrathoracique) et un test de reniflement dynamique par fluoroscopie (qui a confirmé une paralysie complète de l’hémidiaphragme droit). Il a signalé des blessures inoffensives au cou dans le passé et des douleurs cervicales intermittentes pour lesquelles il avait déjà consulté un chiropracteur et un ostéopathe. Une IRM a été réalisée et a montré une sténose du foramen cervical droit (avec des modifications ostéophytiques non couvertes et des facettes articulaires à C3/4 et C4/5) (Figure 3). Il a donc été adressé au service d’orthopédie. À l’examen, il ne présentait pas de sensibilité focale de la colonne cervicale avec une amplitude de mouvement bien préservée. Il présentait une faiblesse et une atrophie généralisées de la ceinture scapulaire et du membre supérieur droit par rapport au gauche (présumées secondaires à son syndrome post-polio). Ses réflexes des membres supérieurs étaient intacts et symétriques par rapport au côté controlatéral.
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La cause sous-jacente de sa paralysie de l’hémidiaphragme, qu’elle soit liée à sa sténose foraminale cervicale ou au syndrome postpolio, était indéterminée (figure 4).
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Après avoir obtenu de multiples avis de sous-spécialistes, il a été décidé de procéder à des foraminotomies postérieures droites C3/4 et C4/5 en acceptant que cela puisse ne pas avoir d’effet sur son essoufflement. La chirurgie s’est déroulée sans incident, tout comme la récupération postopératoire. Trois mois après l’opération, sa paralysie de l’hémidiaphragme avait complètement disparu sur la radiographie du thorax et son essoufflement s’était également amélioré (figure 5). La comparaison de la fonction pulmonaire spirométrique préopératoire et postopératoire a montré des améliorations significatives de tous les paramètres testés : augmentation de la CVF de 3,88 l à 4,86 l, du VEMS de 2,44 l à 3,13 l, du TLC de 5,11 l à 7,65 l, du FRCpl de 2,61 l à 3,63 l, et du VR de 1,23 l à 2,58 l. Une représentation graphique de ces résultats est présentée dans la figure 6. Un résultat satisfaisant a donc été obtenu.
3. Discussion
Le nerf phrénique provient des racines nerveuses cervicales C3-5 avec l’approvisionnement dominant provenant de C4. Les nerfs phréniques sont la seule alimentation motrice des hémidiaphragmes et fournissent également des fibres proprioceptives à la partie centrale de chaque hémidiaphragme. Les causes courantes de paralysie du nerf phrénique sont les suivantes : idiopathie, tumeur maligne (tumeur pulmonaire primaire ou maladie métastatique), traumatisme (blessure pénétrante et post-chirurgicale, après cathétérisme veineux central et manipulation cervicale), maladie neuromusculaire (polio ou sclérose en plaques), inflammation (pneumonie ou HSV), paralysie du plexus brachial et compression directe (anévrisme aortique). Cependant, l’étiologie de la paralysie diaphragmatique reste non identifiée chez plus de deux tiers des patients .
Il est possible que ces cas idiopathiques soient causés par une compression non identifiée des racines nerveuses dans la colonne cervicale. La poliomyélite peut entraîner la dégénérescence des cellules de la corne antérieure, innervant les deux hémidiaphragmes et les muscles respiratoires accessoires. Des dommages supplémentaires aux axones des cellules de la corne antérieure survivantes, suite à une compression de la racine nerveuse, peuvent entraîner un dysfonctionnement respiratoire cliniquement significatif, comme cela était évident chez ce patient.
Une dyspnée aiguë secondaire à une paralysie diaphragmatique peut également se produire suite à un traumatisme cervical mineur. Parke et Whalen ont décrit deux patients atteints de myélopathie cervicale sévère qui ont développé une insuffisance respiratoire liée à une paralysie du nerf phrénique après une manipulation cervicale . Merino-Ramirez et al. ont également rapporté le cas de deux patients qui ont développé une paralysie de l’hémidiaphragme, l’un après une manipulation cervicale chiropratique et l’autre après un accident de moto .
La compromission respiratoire est une complication connue de la lésion aiguë de la moelle épinière cervicale, mais elle est rarement envisagée dans des contextes moins aigus, comme dans les cas de spondylose cervicale dégénérative.
Il existe peu de rapports de cas dans la littérature documentant la résolution de la paralysie diaphragmatique due à la compression des racines nerveuses cervicales après une chirurgie de la colonne cervicale. Hayashi et al. ont rapporté le cas d’un homme de 64 ans souffrant de dyspnée et présentant une paralysie bilatérale de l’hémidiaphragme secondaire à une spondylose cervicale . Après une laminoplastie cervicale, sa paralysie du diaphragme a complètement disparu, et ses symptômes respiratoires et sa spirométrie se sont également améliorés. Fregni et al. ont rapporté un cas de paralysie du nerf phrénique chez une personne de 53 ans souffrant de myélopathie spondylotique cervicale. Buszek et al. ont rapporté un cas de paralysie de l’hémidiaphragme gauche avec essoufflement secondaire à une compression du foramen neural C3/4 qui s’est complètement résorbé après une laminectomie. Rudrappa et Kokatnur ont rapporté le cas d’un homme de 64 ans présentant un essoufflement aigu et une dyspnée, ainsi qu’une élévation de l’hémidiaphragme gauche et une spondylose cervicale sévère à l’IRM. Après une décompression de la moelle épinière, ses symptômes respiratoires ont disparu. Yu et al. ont rapporté le cas d’un homme de 82 ans qui a présenté des symptômes respiratoires. Il a subi une angiographie cardiaque et finalement un triple pontage aorto-coronarien qui n’a pas amélioré ses symptômes. Il a ensuite développé une faiblesse généralisée, et une IRM a montré une sténose du canal central C2-7 et une myélomalacie. Après une laminectomie et une fusion instrumentée, ses symptômes respiratoires ont complètement disparu. A notre connaissance, il s’agit du premier cas qui montre une résolution de la paralysie de l’hémidiaphragme et une amélioration de la fonction respiratoire subjective et objective après des foraminotomies cervicales seules.
Il existe de nombreuses études dans la littérature qui montrent une altération de la fonction respiratoire chez les patients présentant une pathologie cervicale. Ishibe et Takahashi ont comparé 84 patients présentant une pathologie cervicale avec un groupe témoin apparié en âge de patients sans pathologie cervicale et ont constaté que ceux du groupe cervical avaient une fonction respiratoire significativement plus faible (capacité vitale et pourcentage de capacité vitale forcée) . Dans le groupe cervical, ceux qui présentaient une pathologie plus céphalique (C4 et céphalique) avaient un dysfonctionnement respiratoire plus grave. Après l’opération, les personnes du groupe cervical céphaladique présentaient une amélioration significative de la fonction respiratoire. De même, Yanaka et al. ont fait un rapport sur 12 patients atteints de myélopathie cervicale traités par laminoplastie . Une spirométrie pré- et postopératoire a été réalisée, et il a été constaté que le volume courant augmentait de manière significative.
4. Conclusion
Comme d’autres rapports de cas dans la littérature, ce rapport documente un cas de résolution de la paralysie de l’hémidiaphragme droit après une décompression des racines nerveuses C4 et C5 via des foraminotomies cervicales postérieures (niveaux C3/4 et C4/5), un résultat non décrit précédemment. Bien que rare, la compression des racines nerveuses cervicales comme cause de paralysie du nerf phrénique doit être envisagée chez les patients présentant une paralysie de l’hémidiaphragme et des symptômes respiratoires, car la prise en charge chirurgicale peut entraîner la résolution de la paralysie et une amélioration potentielle des symptômes respiratoires.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.