Score de Mallampati
2 Sélection des patients
La première étape du processus de sélection des patients consiste à diagnostiquer la gravité de l’affection. Cela commence par une anamnèse approfondie du patient et de son éventuel partenaire, ainsi qu’un examen général de l’oreille/nez/gorge (ORL). L’indice de masse corporelle (IMC) et la circonférence du cou sont également notés à ce stade. La gravité de la maladie n’est importante que pour déterminer si le patient est un candidat à la chirurgie ou s’il doit subir des techniques non chirurgicales mini-invasives. La sévérité ne sera pas un guide pour déterminer le type de chirurgie. La localisation de l’obstruction déterminera la procédure chirurgicale adéquate.
L’étape suivante du bilan des patients suspectés de SAOS est un polysomnogramme (PSG). Cet outil objectif permet des mesures qualitatives et quantitatives telles que la différenciation entre le SUS et le SAOS et l’évaluation du degré de sévérité de la maladie. Il existe quatre niveaux de tests polysomnographiques, dont le niveau I est le plus élaboré, comprenant des enregistrements tels qu’un électroencéphalogramme, l’enregistrement des mouvements oculaires, un électromyogramme sous-mental, l’enregistrement des mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux, les mouvements des membres, la saturation en oxygène et l’intensité du ronflement, le tout enregistré en milieu clinique pendant une durée d’au moins 6 heures. Les autres niveaux sont moins étendus et ne sont pas réalisés en milieu clinique.4 Les événements enregistrés pendant la PSG et les plus couramment utilisés pour estimer la gravité et le résultat du traitement sont l’indice d’apnée (AI), l’indice d’apnée/hypopnée (IAH), l’indice de détresse respiratoire (IDR), l’indice d’éveil respiratoire, les éveils liés à l’effort respiratoire et l’indice de désaturation en oxygène (IDO). Récemment, l’American Academy of Sleep Medicine (AASM) a formulé des recommandations pour les définitions cliniques et de recherche des études de PSG.5
Un outil de mesure subjectif est l’échelle de somnolence d’Epworth, un questionnaire concernant l’hypersomnie. Elle a été conçue à l’origine comme un outil facile et non invasif permettant de distinguer le SUS du SAOS6. Bien que pratique d’utilisation, il s’est avéré avoir une faible valeur prédictive, et il ne peut pas montrer la gravité de la maladie.
Après l’évaluation de la gravité de la maladie par la PSG, il est tout aussi important de déterminer le niveau d’obstruction(s) dans les voies aériennes supérieures.
Mallampati et al. ont développé le système de notation clinique de Mallampati au milieu des années 1980 pour prédire la difficulté de l’intubation trachéale en se basant sur la capacité à visualiser les piliers fauctifs, le palais mou et la base de la luette7. Le score de Mallampati a été modifié par Friedman et al, qui ont étudié la valeur de ce type d’évaluation chez les patients souffrant d’apnée obstructive du sommeil.
Friedman a modifié le score de Mallampati original de la manière suivante :
Les anesthésistes évaluent le palais en demandant au patient de faire saillir sa langue. La position de la langue pendant le sommeil n’est pas protrudée, donc nous demandons au patient seulement d’ouvrir la bouche et de ne pas protruder sa langue.
Mallampati avait trois positions, et Friedman l’a étendu à quatre positions et, plus récemment, l’a étendu à cinq positions.
Il décrit vraiment la position de la langue plus que le palais. L’analyse, telle qu’elle est utilisée pour évaluer le SAOS, est donc appelée position de la langue de Friedman (voir le chapitre 16).
Le système de classification de Friedman représente un système de classification clinique et anatomique, indépendant de la gravité de la maladie. Friedman et al. ont constaté que les patients classés au stade 1 de la maladie avaient 80,6 % de chances de réussite de guérison avec l’UPPP, contre des taux de réussite de 38 % et 8 % au stade 2 et au stade 3, respectivement. Le principal avantage de ce système est sa facilité d’utilisation dans divers contextes et sa capacité à prédire quels patients sont les plus susceptibles d’échouer (stade 3).8
L’endoscopie(naso)endoscopique de sommeil (endoscopie sédatée) est une autre façon de déterminer les niveaux d’obstruction pendant le sommeil induit. Cette approche tente de simuler la situation naturelle pendant le ronflement. Bien qu’il s’agisse d’une méthode relativement longue et coûteuse, c’est aussi la meilleure option pour un bilan diagnostique dynamique préopératoire topique pour un cabinet d’ORL.9
Malgré les rapports indiquant que chaque méthode est capable d’un bon bilan préopératoire, il est intrigant de constater que la corrélation entre la position de la langue de Friedman (ou le système de stadification de Friedman) et les résultats de l’endoscopie du sommeil est faible.10
L’importance de déterminer le niveau d’obstruction ou de collapsibilité du pharynx est de plus en plus reconnue. Globalement, une façon de décrire le niveau d’anatomie du pharynx implique la subdivision en obstruction rétropalatine et rétrolinguale. Cela a conduit à la classification préopératoire suivante, très appliquée : le type 1 fait référence à un collapsus au niveau rétropalatin, le type 2 indique un collapsus à la fois au niveau rétropalatin et rétrolingual, et le type 3 signifie un collapsus au niveau rétrolingual11
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