Sur Don Quichotte et les bouffeurs de rose : perte de tissus multi-organes BPCO

« Del poco dormir y del mucho leer, se le secó el cerebro, de manera que vino a perder el juicio » ; c’est-à-dire : « De peu de sommeil et de beaucoup de lecture, son cerveau s’est desséché, de sorte qu’il en est venu à perdre la raison ». On ignore si Don Miguel de Cervantès, ou son personnage le plus célèbre, Don Quichotte, a déjà goûté au tabac, à l’époque nouvellement importé du Nouveau Monde. Cependant, nous vous invitons à revoir les merveilleuses illustrations de Frank Netter « pink puffer » et « blue bloater », des images emblématiques des phénotypes classiques de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) que sont l’emphysème et la bronchite chronique. Ont-ils une quelconque ressemblance avec Alonso Quijano (Don Quixote) et son meilleur ami M. Sancho Panza, respectivement (figure 1) ?

La BPCO ne cesse de nous surprendre. Dans ce numéro de l’European Respiratory Journal, Celli et al. font état d’une analyse sophistiquée de la cohorte ECLIPSE et proposent un nouveau sous-groupe/phénotype de la BPCO, baptisé « perte de tissu multi-organique » (MOLT). Ces patients MOLT seraient ceux qui présentent une progression de l’emphysème et une perte tissulaire accrue dans d’autres compartiments corporels, subissant ainsi une perte excessive de tissu pulmonaire (se traduisant par un déclin accéléré du volume expiratoire forcé en 1 s et des scores d’emphysème plus élevés à la tomographie assistée par ordinateur (TAO) à haute résolution) qui s’accompagne également d’une perte de tissu extrapulmonaire (indice de masse corporelle (IMC), indice de masse sans graisse et capacité fonctionnelle plus faibles). L’hypothèse est que ces changements sont liés à une maintenance anormale des tissus et associés à de plus mauvais résultats cliniques (plus d’exacerbations, d’hospitalisations et de mortalité). Il est intéressant de noter que les patients atteints de MPOC MOLT présentaient moins de comorbidités cardiovasculaires diagnostiquées et moins d’inflammation systémique, avec des taux sériques faibles d’interleukine-8, de protéine D du surfactant et de récepteur soluble du produit final de glycation avancée, mais des taux sériques plus élevés de protéine 16 des cellules de club. Le profil métabolomique était également différent chez les MOLT par rapport au reste des patients atteints de BPCO.

Les résultats de la présente étude sont cohérents avec les phénotypes précédemment identifiés chez les patients atteints de BPCO. Burgel et al. ont signalé qu’un phénotype clinique de sujets atteints de BPCO était composé de patients présentant une limitation sévère du débit d’air, des taux élevés d’emphysème avec une destruction alvéolaire étendue sur les tomodensitométries et une hyperinflation, un faible IMC, une ostéoporose et de faibles taux de comorbidités cardiovasculaires. Dans une autre étude du même groupe, portant sur >6000 patients atteints de BPCO, un algorithme simple a été identifié pour l’identification des phénotypes cliniques de la BPCO . Conformément au phénotype MOLT, les patients sans comorbidité cardiovasculaire ni diabète présentaient également une limitation sévère du débit d’air, un faible IMC, un taux élevé d’exacerbations et un taux élevé de mortalité. Le phénotype MOLT est également cohérent avec les données de Vanfleteren et al, qui ont étudié des groupes de comorbidités ayant fait l’objet d’un dépistage systématique chez des patients atteints de MPOC, et ont signalé que la cachexie était souvent associée à l’emphysème et à l’ostéoporose, mais pas aux maladies cardiovasculaires. Il est également tentant de spéculer que les rides du visage, qui ont été associées à la BPCO et à l’emphysème, font partie du même phénotype, lié à la perte de tissu (dans ce cas, lié à l’élastine). Très récemment, Fingleton et al , dans une conception d’étude soignée et innovante avec une double réplication des phénotypes chinois et néo-zélandais de la BPCO, ont également identifié certaines caractéristiques de type MOLT au sein de leur cluster A, qui était également associé à une plus grande utilisation des services de santé en termes de visites d’urgence et d’hospitalisations, bien que les niveaux de protéine C-réactive de haute sensibilité soient élevés.

Ces sous-produits originaux de l’étude ECLIPSE présentent de nombreux points forts, notamment l’analyse d’une grande cohorte de patients recrutés dans les meilleurs centres de plusieurs pays, une caractérisation clinique complète, des données d’imagerie, dans certains cas des données biologiques, et le plan d’étude longitudinal. Elles remplissent la plupart (toutes) des exigences de STROBE et de PROGRESS pour la recherche observationnelle et la prédiction du risque.

Cependant, un certain nombre de limites, dont certaines ont déjà été énumérées par ces auteurs, méritent d’être discutées. Tout d’abord, l’étude est basée sur les données disponibles dans l’étude ECLIPSE, à laquelle il manquait certaines informations importantes. Par exemple, les données du scanner étaient limitées à l’emphysème, alors qu’aucune donnée sur la maladie bronchique n’était rapportée. La perte d’alvéoles (et de bronchioles) s’accompagne souvent d’un épaississement de la paroi des voies respiratoires dans les bronchioles restantes, qui peut être examiné sur un scanner des voies respiratoires de taille moyenne. Il est donc probable que la perte de tissu dans les alvéoles (emphysème) puisse être associée à un gain de tissu avec épaississement de la paroi des voies aériennes lié à l’inflammation et à la fibrose des voies aériennes. Deuxièmement, les données sur les comorbidités dans l’étude ECLIPSE ont été recueillies par le biais de questionnaires et il est concevable que les comorbidités cardiovasculaires n’aient pas été entièrement identifiées chez certains patients, y compris ceux présentant le phénotype MOLT, car ces comorbidités peuvent être manquées lorsqu’elles ne sont pas examinées systématiquement. Troisièmement, leurs résultats suggèrent que le phénotype MOLT pourrait avoir une signature biologique et pourrait donc représenter un endotype distinct de la BPCO associé à des voies biologiques spécifiques. Cependant, il convient de souligner que cette signature biologique était basée sur des données obtenues dans un sous-ensemble relativement petit de patients, et elle doit donc être considérée comme génératrice d’hypothèses à ce jour.

La signification clinique de MOLT est claire, car la vision durablement pulmocentrique de la BPCO pourrait être revue avec de nouvelles preuves de dommages dans d’autres organes et systèmes corporels au-delà des poumons, ainsi que non seulement dans les stades ultérieurs de la BPCO, mais peut-être plus tôt dans son histoire naturelle et même au début de la limitation des flux d’air . Les critères d’évaluation de la BPCO, tels que les hospitalisations et même la mortalité, ont augmenté chez ces patients MOLT, ce qui encourage à poursuivre les recherches sur les besoins non satisfaits de ces patients. Des réplications indépendantes dans d’autres groupes de patients seront les bienvenues. De manière spéculative, cette proposition de BPCO MOLT, dans le cadre de la course à la recherche sur le phénotype de la BPCO, pourrait être considérée comme un nouvel exemple de santé planétaire, reliant le très peu au très grand, brassant des principes établis avec des preuves translationnelles nouvellement collectées susceptibles de bénéficier aux patients et finalement au monde lui-même .

Il n’y avait pas de fin heureuse dans Don Quichotte. Après beaucoup de grandes aventures et beaucoup de malheurs aussi, Miguel de Cervantès laisse mourir Don Quichotte, abandonnant la chevalerie mais retrouvant complètement sa lucidité, entouré de sa famille et de Sancho. Mais, en laissant libre cours à l’imagination, le corps de Don Quichotte ressemble encore à un polichinelle rose cachectique, emphysémateux et « implosant », avec peut-être une certaine ressemblance avec les patients atteints de BPCO avec un phénotype MOLT. « Cosas veredes, amigo Sancho » ou « Tu verras des choses, mon ami Sancho ».