Syndrome de sevrage néonatal dû à l’utilisation de codéine par la mère

Abstract

Le sevrage néonatal dû aux drogues et médicaments maternels n’est pas rare. Les préparations analgésiques contenant de la codéine administrées aux mères enceintes pour des maux de tête ont été identifiées comme une cause de syndrome de sevrage néonatal. Le présent cas souligne l’importance d’obtenir un historique détaillé des médicaments maternels, y compris les médicaments prescrits et non prescrits, et met en évidence la nécessité d’un conseil prénatal pour les femmes qui prennent des analgésiques contenant des narcotiques.

Il n’est pas rare de sevrer un nouveau-né des drogues et médicaments qu’a consommés la mère. Il est établi que les préparations analgésiques qui contiennent de la codéine et qui sont données aux femmes enceintes pour soulager les maux de tête représentent une cause de syndrome de sevrage néonatal. Le présent cas fait ressortir l’importance d’obtenir les antécédents détaillés de la mère quant à ses médicaments, qu’ils soient sur ordonnance ou en vente libre, ainsi que la nécessité de donner des conseils prénataux aux femmes qui prennent des analgésiques contenant des narcotiques.

Le syndrome de sevrage néonatal (SNS) n’est pas un problème rare dans les unités de soins intensifs néonatals et est le plus souvent décrit en association avec des mères toxicomanes. Il est courant de prescrire des analgésiques pendant la grossesse pour des troubles douloureux chroniques tels que la migraine ou le mal de dos. Le diagnostic du SPN pourrait être retardé si une histoire détaillée de la consommation de drogues par la mère n’est pas obtenue. Seuls quelques cas ont été rapportés dans la littérature concernant le sevrage de la codéine chez les nouveau-nés (1-3). Le SPN se développe chez 55% à 94% des nouveau-nés exposés aux narcotiques in utero, mais les signes de sevrage ne sont pas spécifiques (4). Nous décrivons un nouveau-né présentant des symptômes de sevrage dus à la prise par la mère d’un analgésique contenant de la codéine (Tylenol 3, Johnson & Johnson Inc, USA) pendant la grossesse pour contrôler la douleur. Le présent cas souligne l’importance d’obtenir des antécédents médicamenteux détaillés et un conseil prénatal, en particulier pour les femmes enceintes qui prennent des médicaments sur ordonnance contenant des opiacés.

Présentation du cas

Un enfant mâle à terme pesant 3687 g est né d’une femme de 30 ans (gravida 6, para 4 ; quatre enfants vivants) par accouchement vaginal spontané. Ses tests maternels, prénataux et sérologiques étaient négatifs, son statut de streptocoque du groupe B était inconnu et elle avait un test urinaire positif pour Chlamydia trachomatis à 29 semaines, qui a été traité avec de l’azithromycine. Elle a nié avoir consommé des drogues récréatives pendant la grossesse et celle-ci s’est déroulée sans incident. Ses membranes se sont rompues au moment de la naissance et elle ne présentait aucun signe clinique de chorioamnionite. Le bébé a pleuré peu après la naissance et a eu des scores d’Apgar de 9 et 9 à 1 min et 5 min, respectivement. Le pH artériel ombilical était de 7,34 avec un excès de base de -3.

Le bébé a été transféré en unité de soins intensifs néonatals à 1,5 h d’âge pour agitation et irritabilité. A l’examen physique, aucune dysmorphie n’a été notée ; sa température était de 37,2°C, sa fréquence cardiaque de 168 battements/min, sa fréquence respiratoire de 50 battements/ min à 60 battements/min, sa tension artérielle de 74/33 mmHg et il présentait une hypertonie de tous les membres. Le reste de l’examen systémique était dans les limites de la normale. Les examens préliminaires, notamment la glycémie, le calcium, le sodium, le phosphore et un dépistage de la septicémie, étaient normaux. La mère a signalé des antécédents de migraine et a pris jusqu’à six comprimés par jour de Tylenol 3 (acétaminophène et codéine) au cours du dernier trimestre de sa grossesse. Suspectant un sevrage médicamenteux, un dépistage urinaire a été effectué et le résultat était positif pour les opiacés, qui ont été identifiés comme étant la codéine et ses métabolites, la norcodéine et la morphine. Les scores du syndrome d’abstinence néonatale de Finnegan (5) ont été enregistrés et se situaient entre 14 et 22 au cours des 24 premières heures, les scores diminuant après l’admission. Il a été traité de façon conservatrice et ses symptômes et ses scores du syndrome d’abstinence néonatale se sont améliorés sans nécessiter de traitement pharmacologique avant les résultats définitifs des tests de dépistage de drogues dans l’urine. Au sixième jour, le bébé était asymptomatique, se nourrissait bien, avait pris du poids et a été renvoyé à la maison.

DISCUSSION

Le Tylenol (principe actif : acétaminophène) est une marque populaire en Amérique du Nord de médicaments annoncés pour soulager la douleur, réduire la fièvre et soulager les symptômes des allergies, du rhume, de la toux et de la grippe. Il existe différentes formulations de Tylenol sur le marché, avec diverses combinaisons de médicaments. La mère de ce nourrisson prenait du Tylenol 3 pour la migraine. Un comprimé de Tylenol 3 contient 300 mg d’acétaminophène, 15 mg de caféine et 30 mg de phosphate de codéine. La mère prenait environ six comprimés de Tylenol 3 par jour, ce qui correspondait à une prise de codéine de 180 mg/jour.

La codéine, un dérivé opioïde, est un composant courant des préparations analgésiques et antitussives (contre la toux). Environ 50 à 70 % de la codéine est conjuguée à l’acide glucuronique pour produire de la codéine-6-glucuronide dans le foie (6). Environ 10 à 15 % de la codéine est N-déméthylée en norcodéine par l’enzyme 3A4 du cytochrome P450 (CYP). Entre 0 et 15 % de la codéine est O-déméthylée en morphine, le métabolite le plus actif, par le CYP2D6, qui est à son tour immédiatement glucuronidée en morphine-3-glucoronide et, dans une moindre mesure, en morphine-6-glucoronide et excrétée par le rein (6). Dans les microsomes hépatiques fœtaux, la codéine ne subit pas de O-déméthylation, tandis que la N-déméthylation est comparable à celle observée chez les adultes (7). Le taux d’élimination de la morphine par le rein et le foie est réduit chez les nouveau-nés. La demi-vie d’élimination moyenne de la codéine chez les enfants et les adultes est de 2 h à 4 h. Les nouveau-nés et les nourrissons ont une demi-vie plus longue, jusqu’à 6 h, en raison d’une glucuronidation réduite (8,9).

Le gène CYP2D6 est hautement polymorphe, et le génotype du CYP2D6 détermine le taux de métabolisme de la codéine. Les individus sont classés en métaboliseurs pauvres, métaboliseurs extensifs et métaboliseurs ultrarapides, en fonction de leur génotype CYP2D6. Les métaboliseurs pauvres sont incapables de convertir efficacement la codéine en morphine et, par conséquent, peuvent ne pas ressentir de soulagement de la douleur. Les métaboliseurs ultrarapides peuvent métaboliser la codéine trop efficacement, ce qui entraîne une intoxication par la morphine. Les polymorphismes du CYP2D6 peuvent mettre en danger la vie de certains bébés nourris au sein. Un cas de décès néonatal dû à une toxicité opioïde via le lait maternel d’une mère à qui l’on avait prescrit de la codéine pour des douleurs d’épisiotomie a été rapporté (10).

Nous n’avons pu trouver que quelques rapports de sevrage suite à l’utilisation de codéine chez des mères non dépendantes. En 1965, Van Leeuwen et al (1) ont décrit le premier cas de sevrage de la codéine chez un nouveau-né né d’une mère non toxicomane. La mère avait pris quotidiennement entre six et huit grains (389 mg à 518 mg) de codéine et entre 60 et 80 grains (3888 mg à 5184 mg) d’acide acétylsalicylique pendant huit semaines avant l’accouchement pour un cancer du sein avec fracture pathologique et abcès cutanés. Le nouveau-né a été traité pour les symptômes et a bien répondu à la codéine sous-cutanée et au phénobarbital. En 1980, Mangurten et Benawra (2) ont signalé un sevrage de la codéine chez deux nourrissons de mères non toxicomanes. Les mères de ces nourrissons prenaient des médicaments contre la toux qui contenaient de la codéine ainsi que d’autres agents. En 1997, Khan et Chang (3) ont signalé qu’un nourrisson né à 34 semaines de grossesse était atteint de SPN. La mère du nourrisson avait pris un analgésique à base de codéine, à une dose d’au moins 90 mg de codéine par jour, pendant deux mois avant l’accouchement, pour soulager de graves maux de tête et des douleurs lombaires. Le diagnostic a été retardé de 48 h et a été posé après un examen plus approfondi de la prise de médicaments par la mère.

Malgré la disponibilité de plusieurs systèmes de notation de l’abstinence, aucun n’a été adopté comme norme. Le score d’abstinence néonatale de Finnegan, consistant en une notation pondérée de 31 items, a été utilisé pour la surveillance de la NWS dans notre unité (5). Un traitement pharmacologique est indiqué lorsque le score total d’abstinence est ≥8 pendant trois évaluations consécutives. Les indications d’un traitement médicamenteux sont les suivantes : crises, mauvaise alimentation, diarrhée et vomissements entraînant une perte de poids excessive et une déshydratation, incapacité à dormir et fièvre non liée à une infection (4).

Le SPN peut mettre la vie en danger et peut survenir dans des situations qui n’éveilleraient normalement pas de soupçons avant l’apparition des symptômes. L’issue des bébés nés de mères ayant des problèmes de toxicomanie n’a pas été étudiée en détail. Kandall et al (11) ont signalé un risque accru de syndrome de mort subite du nourrisson en cas de consommation d’opiacés. Les nourrissons exposés aux opiacés pendant la période prénatale présentent un risque accru de développement neurologique défavorable, en particulier de déficits cognitifs et psychomoteurs, à 18 mois et à trois ans (12).

Avec la disponibilité de préparations en vente libre contenant des doses plus importantes de codéine, le NWS pourrait poser un problème plus important. Le traitement par des analgésiques narcotiques pendant la grossesse doit être évité si possible et il faut envisager d’autres alternatives. Si cela n’est pas possible, un conseil prénatal est essentiel en ce qui concerne les effets des médicaments sur le fœtus en développement et la propension au SPN.

CONCLUSIONS

Il convient d’effectuer une anamnèse maternelle détaillée incluant les médicaments prescrits et non prescrits, en connaissant clairement les composants de chaque préparation médicamenteuse. Cela permettra d’éviter les retards dans le diagnostic, ainsi que les investigations et les traitements inutiles. Il faudrait également recommander la mise en place d’étiquettes d’avertissement sur les préparations à base de codéine, en particulier pour leur utilisation pendant la grossesse et l’allaitement. Nous tenons à souligner la nécessité d’un conseil prénatal pour les femmes qui prennent des analgésiques contenant des narcotiques.

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