Technique du drainage biliaire percutané

L’antibioprophylaxie est assurée conformément aux directives actuelles.

Le patient est placé en position couchée sur le dos. La préparation stérile et le drapage sont effectués.

Le drainage biliaire percutané (DBP) débute par la réalisation d’une cholangiographie transhépatique percutanée (CTP). Une fois l’aiguille dans le canal biliaire, un fil de 0,018 pouce est avancé. Une fois que le fil a atteint une position sûre dans l’arbre biliaire, l’aiguille est retirée. Pour d’autres interventions, un fil plus gros (par exemple, de 0,035 ou 0,038 pouce) est nécessaire. Une gaine du système coaxial peut être passée sur le fil de 0,018 pouce, et les deux composants internes (fil et dilatateur coaxial interne) peuvent ensuite être retirés pour permettre le passage du fil plus grand.

Le set d’assemblage, composé d’une gaine externe en fluoropolymère (Teflon ; DuPont, Wilmington, DE), d’une gaine interne en fluoropolymère (Teflon ; DuPont) et d’une canule métallique, est avancé sur le fil. Deux ensembles couramment utilisés sont le système Accustick (Meditech/Boston Scientific, Watertown, MA) et l’ensemble d’accès percutané Neff (Cook, Bloomington, IN).

Une fois l’extrémité dans le canal cholédoque, les deux gaines externes en fluoropolymère sont avancées sur le fil. Une fois les gaines en position, la gaine interne et le raidisseur sont retirés, laissant la gaine externe derrière. Cette gaine externe a un diamètre intérieur de 4 francs et un cathéter de 4 francs à travers lequel on peut passer un fil de 0,035 ou 0,038 pouce.

Une cholangiographie avec injection supplémentaire d’un agent de contraste peut être réalisée à ce stade pour améliorer la délimitation du niveau d’obstruction. La bile doit être aspirée pour décompresser le canal biliaire avant l’injection d’un produit de contraste pour une cholangiographie.

Un cathéter 4-francs avec une courbe distale (ex : cathéter de Berenstein) et un fil-guide hydrophile de 0,035 po sont habituellement utilisés pour traverser la lésion obstructive. Lorsque l’obstruction est de haut grade et que les voies biliaires sont sévèrement dilatées, la traversée de l’obstruction peut être impossible. Dans ces cas, un drainage externe peut être tenté pendant quelques jours pour décompresser le système biliaire, et une autre tentative peut être faite ultérieurement.

Après avoir avancé le cathéter jusqu’au duodénum, le fil est échangé contre un fil guide rigide (par exemple, fil superstiff Amplatz ; Cook). (Voir l’image ci-dessous.) Le cathéter et la gaine sont retirés, et un cathéter de drainage biliaire est avancé.

Un fil rigide est avancé jusqu’à l’intestin grêle et utilisé pour avancer le cathéter biliaire jusqu’à l’intestin grêle.

Divers cathéters de drainage biliaire sont disponibles. Les cathéters couramment utilisés ont une boucle de retenue en queue de cochon. L’extrémité de ce cathéter est reformée après que l’extrémité du cathéter soit en position dans le duodénum et après que le raidisseur interne soit retiré (voir l’image ci-dessous). L’emplacement du trou latéral proximal est vérifié par l’injection d’un produit de contraste pour s’assurer qu’il se trouve dans le canal biliaire et non pas intraparenchymateux ; un mauvais positionnement peut entraîner une fuite péricathéter ou une hémobilie. La fixation interne est réalisée à l’aide d’une suture à boucle de retenue.

Drain biliaire interne-externe chez un patient présentant une obstruction du canal biliaire commun (CBD).

Les cathéters sont également fixés à la peau à l’aide d’un matériel de suture tel qu’une maille de polypropylène 2-0. Le cathéter doit initialement être laissé à un drainage externe par gravité. Un bouchon peut être placé après quelques jours lorsque la bile est exempte de sang et que le patient est afébrile.

Les patients doivent recevoir des instructions concernant les soins de routine du cathéter s’ils sont renvoyés chez eux après l’intervention. Le cathéter doit être rincé avec 5 à 10 ml d’eau stérile ou de solution normale de chlorure de sodium au moins toutes les 24 heures pour éviter la collecte de débris et le blocage du cathéter. Les cathéters doivent être remplacés tous les 3 à 4 mois car ils sont susceptibles de se briser et de s’obstruer avec le temps. Certains auteurs préconisent un échange encore plus fréquent que cela.

Il faut demander aux patients de décapuchonner le cathéter pour le mettre en place pour un drainage externe en cas d’apparition de fièvre. En cas de fièvre, des examens complémentaires sont généralement nécessaires car on présume qu’elle est due à un blocage du cathéter et à la cholangite qui en résulte jusqu’à preuve du contraire.

Alternatives au drainage standard

Le drainage biliaire endoscopique échoguidé (EUS-BD) est une alternative efficace pour le drainage biliaire après un échec de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). L’EUS-BD peut être divisé en trois techniques différentes comme suit :

• Technique du rendez-vous EUS-ERCP
• Drainage biliaire antégrade guidé par EUS
• Drainage biliaire transluminal guidé par EUS-.drainage biliaire transluminal guidé par EUS

L’EUS-Bd a été réalisé en association avec la CPRE dans le but de réduire les obstructions biliaires récurrentes.