Tests épicutanés en dermatologie professionnelle | Médecine du travail et de l’environnement

Méthodologie et problèmes pratiques

Analyse

Il est particulièrement important de s’enquérir de la profession passée et présente (c’est-à-dire du contact possible avec des allergènes ou des irritants industriels), des loisirs (par exemple, le contact avec des plantes ou des animaux), des cosmétiques et des traitements actuels et antérieurs (allergies médicamenteuses potentielles – par exemple, à l’hydrocortisone). Tous les patients sont conseillés sur la raison du test avant l’application des patchs (généralement, il s’agit d’étudier la possibilité d’une cause ou d’une contribution allergique à leur dermatite ou éruption).

Les effets secondaires possibles sont expliqués : irritation du dos due à la présence des patchs, production d’une réaction excessive, aggravation de la dermatite dans un certain nombre de cas, et possibilité qu’ils soient rarement réellement sensibilisés par le processus de test. Compte tenu de ce dernier point, il est important que seules les substances pertinentes soient testées. C’est l’anamnèse qui en décidera. Tous les patients reçoivent des informations écrites sur ce qu’ils peuvent attendre de la procédure et un numéro de contact à appeler en cas de problème.

Séries à tester

Cela dépendra de la plainte du patient mais peut être résumé comme suit :

Séries standard – Tous les patients subissent un test épicutané sur un ensemble standard d’allergènes, comme les séries standard internationales, européennes, nord-américaines ou du British Contact Dermatitis Group (BCDG). Il s’agit d’une grande variété de substances que l’on trouve à la fois dans les milieux industriels et domestiques (encadrés 2 et 3).14 Certains patients devront également être testés pour des conservateurs ou des véhicules supplémentaires – par exemple, s’ils utilisent des cosmétiques ou travaillent avec des liquides de refroidissement. Une série de médicaments est parfois appliquée à tout patient ayant reçu une forme quelconque de traitement topique par stéroïdes ou antibiotiques. La série standard permet de détecter environ 80 % des allergènes.15

Dermatite des mains – Généralement la série standard, éventuellement avec des séries supplémentaires de conservateurs, de véhicules et de médicaments, selon la profession du patient. Le patient doit être testé à toute substance supplémentaire qu’il apporte, préparé de manière appropriée si nécessaire.

Coiffeurs – Les coiffeurs présentant une dermatite professionnelle ont généralement une atteinte des mains. Ils sont testés selon la norme, et reçoivent en plus la série de coiffure. Il n’est pas habituel de faire des tests épicutanés avec les produits chimiques de coiffure que le coiffeur peut apporter, car ils ne seront pas dans les dilutions appropriées et la plupart des produits chimiques dans les concentrations appropriées sont déjà dans la série de coiffure.

Réacteurs aux plantes – Les sujets que l’on soupçonne de réagir à une plante – par exemple, les femmes au foyer, les fleuristes ou les jardiniers – sont testés à la série des plantes en plus de la série standard et éventuellement à d’autres allergènes, le cas échéant.

Métalliers – Les métallurgistes fabriquent des outils et entreprennent également des travaux de tournage. Ils sont exposés aux huiles minérales et aux huiles de refroidissement. Ils ont besoin d’être testés selon les séries standard, de conservation et de véhicules, ainsi que selon les séries d’huiles et de liquides de refroidissement avec des conservateurs supplémentaires. Ils doivent également être testés sur leurs propres huiles de refroidissement. Celles-ci devront être diluées à 50% et 10% (dans de l’acétone si l’huile est une huile minérale (non soluble dans l’eau), dans de l’eau s’il s’agit d’une huile soluble dans l’eau). La préparation des dilutions doit être effectuée par une pharmacie pour les huiles minérales. Le patient devra fournir les fiches techniques. Les fiches techniques doivent toujours être disponibles et regardées chaque fois qu’un produit chimique de type industriel est appliqué sur un patient.

Boulangers et cuisiniers – En plus de la série standard, les boulangers et cuisiniers sont testés à la série boulangerie et peut-être à des conservateurs et des arômes supplémentaires.

Dermatite du pied – Les travailleurs peuvent être allergiques aux chaussures de protection. En plus de la norme, les patients souffrant de dermatite des pieds sont testés à la série des chaussures et souvent aussi à la série des vêtements et des colorants.

Travailleurs exposés aux plastiques – En plus de la norme, ces patients sont testés aux séries des plastifiants et des colles, après avoir vérifié les produits chimiques auxquels ils sont exposés.

Réactions aux vêtements ou aux colorants – Certains patients peuvent réagir aux vêtements de protection. Les sites de ces réactions sont généralement sous les bras, autour de la taille ou dans l’aine, mais ils peuvent être n’importe où sur les parties du corps couvertes par les vêtements, y compris les bras et les jambes. Les vêtements noirs ou bleu foncé sont les coupables habituels. En plus de la norme habituelle, la série sur les vêtements et les colorants est également appliquée. Si un vêtement particulier est suspecté, alors un carré de 2 cm de diamètre de ce matériau doit être appliqué à l’aide d’un ruban Scanpore dans le dos.

Réactions aux gants en caoutchouc-Les patients qui ont réagi aux gants en caoutchouc doivent être testés à la série standard et éventuellement aux allergènes des conservateurs, des véhicules et des médicaments s’ils ont eu une forme de traitement topique ou utilisé des crèmes pour les mains. En outre, ils pourraient être testés selon la série caoutchouc, bien que cela soit souvent appliqué au moment de la lecture de deux jours, lorsque l’on a eu l’occasion de voir si les mélanges de caoutchouc sont apparus. Ces patients doivent également avoir subi un test de radio-allergologie (RAST) au latex et peuvent également avoir besoin d’un test de piqûre au latex. De même, ils peuvent être testés à un morceau de gant et à la doublure du gant appliqués à la surface de la peau (par carrés de 2 cm sur Scanpore).

Test des produits propres aux patients

Les produits de soins des mains, tels que les crèmes émollientes, peuvent généralement être appliqués « tels quels ». Les savons ne doivent pas être testés. Les produits chimiques industriels ne doivent être testés que si le matériel a été remis avant le test épicutané, et si les fiches techniques ont été examinées par le dermatologue et les matériaux envoyés à la pharmacie avec les formulaires appropriés. Les produits de nettoyage et les substances de composition inconnue ne sont jamais testés. Les produits chimiques potentiellement irritants ou toxiques ne doivent pas être testés car ils peuvent brûler le dos du patient. Cela inclut les fondants, les produits chimiques caustiques, les solvants, les acides et les alcalis.

La lecture des réactions aux tests épicutanés

Les matériaux à tester par patch sont placés sur des chambres Finn de 8 mm sur du ruban Scanpore, puis fixés sur le haut du dos (fig 2), en prenant soin de noter l’emplacement des allergènes testés. Les patchs sont laissés en place pendant deux jours. Ils sont ensuite retirés, marqués et relus avec une autre lecture au bout de quatre jours : ce sont les délais optimaux.16 Le plus grand problème de la lecture des tests épicutanés est de différencier les réactions d’irritation (qui n’ont aucune valeur diagnostique) des réactions allergiques (fig 3). Certaines substances sont connues pour produire facilement des réactions irritantes – par exemple, le mélange de carba, le mélange de parfums, les alcools de laine, le glutaraldéhyde et le peroxyde de benzoyle. Les patients atteints d’eczéma atopique produisent souvent des réactions irritantes au sulfate de nickel, au chlorure de cobalt et au dichromate de potassium. Les savons liquides, même dilués, peuvent produire des changements irritants. Il existe une variété de types de réactions d’irritation – certaines peuvent sembler identiques à des réactions allergiques. La convention reconnue pour l’enregistrement des réactions aux tests épicutanés est la suivante :

Douteux +/- : érythème faible seulement

+ faible : érythème, peut-être des papules

++ fort : vésicules, infiltration

+++ extrême : bulleux

IR : irritant

Au moment de la lecture à quatre jours, les résultats et leur pertinence éventuelle sont expliqués au patient. Des fiches d’information sont remises. Il arrive parfois que les patients développent une réaction « tardive », par exemple 1 à 3 semaines après l’application des patchs. Les sels d’or sont particulièrement responsables de ce phénomène. Si la réaction se produit 2 à 4 semaines après l’application, cela peut indiquer qu’une sensibilisation s’est produite. Si une réaction tardive se développe, on organise souvent un nouveau test de patch après une période appropriée (par exemple, quatre semaines) car il peut être difficile de décider exactement quel allergène a produit la réaction tardive.

Test de l’hypersensibilité immédiate (type I)

Certaines protéines et certains produits chimiques provoquent une urticaire immédiate. La libération d’histamine mastocytaire ou d’autres médiateurs peut ou non être médiée par les IgE. Le prurit, l’érythème et la formation de bulles apparaissent en quelques minutes et durent quelques heures. Les contacts professionnels incluent le latex des gants en caoutchouc, les aliments (par exemple, le poisson, la pomme de terre, les œufs, la farine, les épices, les viandes et de nombreux fruits), le baume du Pérou (un parfum et un agent aromatique) et la salive animale. Une dermatite de contact peut coexister. L’urticaire de contact au latex est actuellement un problème majeur chez les travailleurs de la santé et chez d’autres personnes qui portent des gants en latex.1718

Le test des grillons détecte l’hypersensibilité immédiate (type I) et est médié par la libération, à l’aide d’IgE, de substances vasoactives par les mastocytes de la peau, déclenchée par l’antigène. De petites gouttes de solutions antigéniques préparées commercialement sont placées sur des zones marquées de l’avant-bras et piquées dans la peau. Les sites sont inspectés au bout de 15 minutes et un résultat positif est considéré, par convention, comme un résultat présentant une papule de 4 mm ou plus. Les patients doivent avoir arrêté les antihistaminiques 48 heures avant le test. Les prick-tests présentent une certaine corrélation avec le RAST, qui détecte les IgE spécifiques des allergènes, mais aucun des deux tests n’est totalement fiable. Le risque d’anaphylaxie est très faible, mais les moyens de réanimation, notamment l’adrénaline (épinéphrine) pour injection intramusculaire et l’oxygène, sont obligatoires.