Traitement d’ablation endoveineuse (laser ou radiofréquence) ou sclérothérapie à la mousse par rapport à la réparation chirurgicale conventionnelle des varices saphènes courtes
Contexte : Les varices de la saphène externe (ou petite saphène) se produisent à la suite d’une jonction saphène-poplitée incompétente, où la saphène rejoint la veine poplitée, ce qui entraîne un reflux dans la saphène ; elles représentent environ 15 % des varices. Les varices non traitées peuvent parfois entraîner une ulcération de la jambe, qui est difficile à gérer. Traditionnellement, le traitement se limitait à la chirurgie ou à une prise en charge conservatrice. Depuis les années 1990, cependant, un certain nombre de techniques peu invasives ont été développées ; elles ne nécessitent normalement pas d’anesthésie générale, sont des interventions d’un jour avec un retour plus rapide aux activités normales et évitent le risque d’infection de la plaie qui peut survenir après une intervention chirurgicale. La lésion nerveuse reste un risque avec l’ablation thermique, mais dans les cas où elle se produit, la lésion a tendance à être transitoire.
Objectifs : Comparer l’efficacité de l’ablation au laser endoveineux (EVLA), de l’ablation par radiofréquence (RFA) et de la sclérothérapie à la mousse guidée par ultrasons (UGFS) par rapport à la chirurgie conventionnelle dans le traitement des varices SSV.
Méthodes de recherche : Le spécialiste de l’information vasculaire Cochrane a effectué une recherche dans le registre spécialisé (dernière recherche le 17 mars 2016) et dans le registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2016, numéro 2). Nous avons recherché dans les bases de données d’essais cliniques des détails sur les études en cours ou non publiées.
Critères de sélection : Nous avons considéré tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant EVLA, RFA endoveineuse ou UGFS avec la chirurgie conventionnelle dans le traitement des varices SSV pour l’inclusion.
Collecte et analyse des données : Nous avons indépendamment examiné, évalué et sélectionné les essais qui répondaient aux critères d’inclusion ; tout désaccord a été résolu par discussion. Nous avons extrait les données et utilisé l’outil de Cochrane pour évaluer le risque de biais. Lorsque les données le permettaient, nous avons réalisé soit des méta-analyses à effet fixe avec des odds ratios (OR) et des intervalles de confiance (IC) à 95 %, soit des méta-analyses à effet aléatoire en cas d’hétérogénéité modérée à importante.
Résultats principaux : Nous avons identifié trois ECR, qui ont tous comparé l’EVLA à la chirurgie ; un a également comparé l’UGFS à la chirurgie. Il n’y a pas eu d’essai comparant la RFA à la chirurgie. La comparaison EVLA versus chirurgie a inclus 311 participants : 185 ont reçu l’EVLA et 126 la chirurgie. Dans la comparaison UGFS, chaque groupe de traitement comprenait 21 personnes. Pour plusieurs résultats de la comparaison EVLA, seule une seule étude a fourni des données pertinentes ; par conséquent, l’examen actuel est limité dans sa capacité à démontrer des résultats significatifs pour certains résultats prévus. La qualité des preuves selon GRADE était modérée à faible pour les mesures de résultats dans la comparaison EVLA contre chirurgie, mais faible pour la comparaison UGFS contre chirurgie. Les raisons de la déclassification de la comparaison EVLA versus chirurgie étaient le risque de biais (pour certains résultats, les évaluateurs des résultats n’étaient pas en aveugle ; et dans une étude, l’allocation EVLA-chirurgie de 2:1 ne semblait pas être spécifiée au préalable) ; l’imprécision (les données n’étaient disponibles qu’à partir d’une seule petite étude et les IC étaient relativement larges) ; le caractère indirect (un essai a rapporté des résultats à six mois plutôt qu’à un an et n’avait pas la puissance nécessaire pour l’analyse des varices SSV uniquement). Les raisons du déclassement dans la comparaison UGFS contre chirurgie étaient l’imprécision (un seul essai a offert UGFS et plusieurs participants manquaient à l’analyse) et une limitation dans la conception (l’étude était insuffisamment alimentée pour les participants SSV seulement). Pour la comparaison EVLA contre chirurgie, la recanalisation ou la persistance du reflux à six semaines s’est produite moins fréquemment dans le groupe EVLA que dans le groupe chirurgie (OR 0.07, 95% CI 0.02 à 0.22 ; I2 = 51% ; 289 participants, 3 études, évidence de qualité modérée). La récurrence du reflux à un an était également moins fréquente dans le groupe EVLA que dans le groupe chirurgie (OR 0,24, IC 95 % 0,07 à 0,77 ; I2 = 0 % ; 119 participants, 2 études, preuves de faible qualité). En ce qui concerne les preuves cliniques de récidive (c’est-à-dire la présence de nouvelles varices visibles) à un an, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes de traitement (OR 0,54, IC à 95% 0,17 à 1,75 ; 99 participants, 1 étude, preuves de faible qualité). Quatre participants de chacun des groupes EVLA et chirurgie ont dû être réinterventionnés en raison d’un échec technique (99 participants, 1 étude, preuves de qualité modérée). Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes de traitement en ce qui concerne la qualité de vie (QdV) spécifique à la maladie (Questionnaire d’Aberdeen sur les varices), que ce soit à six semaines (différence moyenne (DM) 0,15, IC 95 % -1,65 à 1,95 ; I2 = 0 % ; 265 participants, 2 études, preuves de qualité modérée) ou à un an (DM -1,08, IC 95 % -3,39 à 1,23 ; 99 participants, 1 étude, preuves de faible qualité). Les principales complications signalées à six semaines étaient une lésion du nerf sural, une infection de la plaie et une thrombose veineuse profonde (TVP) (un cas de TVP dans chaque groupe de traitement ; UGFS : 1/161, 0,6% ; chirurgie 1/104, 1% ; 265 participants, 2 études, preuves de qualité modérée).Pour la comparaison UGFS versus chirurgie, les données étaient insuffisantes pour détecter des différences nettes entre les deux groupes de traitement pour les deux résultats suivants : recanalisation ou persistance du reflux à six semaines (OR 0,34, IC à 95 % 0,06 à 2,10 ; 33 participants, 1 étude, preuves de faible qualité), et récidive du reflux à un an (OR 1,19, IC à 95 % 0,29 à 4,92 ; 31 participants, 1 étude, preuves de faible qualité). Aucun autre résultat n’a pu être rapporté pour cette comparaison car les données de l’étude n’étaient pas stratifiées en fonction de la veine saphène.
Conclusions des auteurs : Des preuves de qualité modérée à faible existent pour suggérer que la recanalisation ou la persistance du reflux à six semaines et la récurrence du reflux à un an sont moins fréquentes lorsque l’EVLA est réalisée, par rapport à la chirurgie conventionnelle. Pour la comparaison UGFS versus chirurgie conventionnelle, la qualité des preuves est évaluée comme étant faible ; par conséquent, l’efficacité de l’UGFS par rapport à la chirurgie conventionnelle dans le traitement des varices SSV est incertaine. D’autres ECR pour toutes les comparaisons sont nécessaires avec un suivi plus long (au moins cinq ans). En outre, la mesure des résultats tels que la récurrence du reflux, le temps de retour au travail, la durée de la procédure, la douleur, etc. et le choix des points de temps pendant le suivi devraient être standardisés de sorte que les futurs essais évaluant des technologies plus récentes puissent être comparés efficacement.