Traitement et prise en charge de la sténose œsophagienne

La discussion suivante concerne les modalités endoscopiques et chirurgicales employées pour la prise en charge de la sténose œsophagienne peptique. Le choix du dilatateur et de la technique dépend de nombreux facteurs, le plus important étant les caractéristiques de la sténose. Il repose également sur d’autres facteurs, notamment la tolérance du patient, la préférence de l’opérateur et l’expérience. Il n’existe pas de consensus clair sur le point final optimal. En résumé, le traitement par dilatation doit être adapté individuellement.

Dilatation endoscopique

La dilatation endoscopique remonte au 16e siècle, lorsque les médecins utilisaient des bougies de cire pour la dilatation de l’œsophage. Le mot bougie est dérivé de Boujiyah, une ville algérienne qui était le centre du commerce médiéval des bougies. Trois types de dilatateurs sont utilisés, comme discuté ci-dessous.

Les bougies remplies de mercure, comme les dilatateurs de Maloney ou de Hurst, sont indiquées dans les sténoses non compliquées dont le diamètre est supérieur à 10-12 mm. Elles sont peu coûteuses et simples à réaliser sans guidage fluoroscopique. De plus, une sédation minimale ou nulle est nécessaire. L’auto-bougienage peut être effectué à domicile.

Les bougies en polyvinyle guidées par fil, telles que les dilatateurs Savary-Gilliard et American, sont relativement rigides et mieux adaptées aux rétrécissements plus longs, plus serrés et irréguliers. La nécessité d’une fluoroscopie est variable. La gamme est de 5-20 mm, et ces dilatateurs sont réutilisables. Cependant, les inconvénients incluent le traumatisme de la paroi laryngée et l’inconfort du patient. Les dilatateurs américains sont plus courts, moins effilés et imprégnés de baryum pour une meilleure visualisation fluoroscopique.

Les dilatateurs de Savary semblent être sûrs et efficaces dans le traitement du rétrécissement de l’œsophage lié à l’œsophagite éosinophilique (EoE) pédiatrique. Dans une étude rétrospective (2004-2015) portant sur 50 cas pédiatriques d’EoE, dont 11 présentaient un rétrécissement œsophagien (22 %), 19 séances de dilatation dans 10 cas ont entraîné une bonne réponse dans tous les cas. La taille de l’œsophage s’est améliorée, passant d’une médiane de 7 mm à 13,4 mm. Bien qu’une déchirure longitudinale de l’œsophage se soit produite dans tous les cas, aucune perforation de l’œsophage ou douleur thoracique n’a été signalée. L’investigateur a noté qu’une combinaison de dilatation avec une intervention diététique ou médicale est nécessaire dans la gestion de ces patients.

Les dilatateurs à ballonnet Through-the-scope (TTS) sont utilisés à travers l’endoscope, et ils permettent une visualisation directe. Ils sont relativement coûteux et ne sont pas réutilisables. La fluoroscopie n’est pas obligatoire, mais elle est utile dans les cas difficiles. Cependant, les études sont contradictoires quant aux avantages des dilatateurs à ballons par rapport aux dilatateurs Savary.

Deux études institutionnelles rétrospectives distinctes indiquent que la dilatation fluoroscopique par ballonnet (DFP) est sûre et efficace pour traiter, respectivement, une sténose anastomique œsophagienne après réparation chirurgicale et une sténose œsophagienne caustique.

Dans l’examen par Thyoka et al des données sur 12 ans (1999-2011) de 103 patients consécutifs présentant un rétrécissement anastomotique œsophagien après une réparation chirurgicale et ayant subi 378 séances de DFP, 93 patients (90 %) ont obtenu un soulagement symptomatique après une seule séance (n=44 ; 47 %) ou après plusieurs séances (n=49 ; 53 %). Sur les 10 patients qui ont subi d’autres interventions, 3 ont eu une pose de stent, 3 une résection de la sténose et 4 une reconstruction de l’œsophage. Aucun décès n’a été rapporté, mais il y a eu 4 perforations œsophagiennes suite à la FBD.

Dans l’examen par Uygun et al de 8 années de données (2004-2012) de 38 enfants ayant subi une FBD pour une sténose œsophagienne caustique, 369 séances de FBD ont été globalement réussies. Les patients qui ont subi un FBD plus tôt après l’ingestion de caustique ont eu un traitement significativement plus rapide et plus court que ceux qui ont subi la procédure plus tard après l’ingestion de caustique. En outre, les enfants présentant des sténoses œsophagiennes plus courtes ont également bénéficié d’un traitement par FBD significativement plus court que ceux qui présentaient des sténoses œsophagiennes plus longues. Aucun décès n’a été signalé, mais 5 patients ont subi 6 perforations œsophagiennes, qui ont été gérées par un traitement conservateur.

Dans une étude prospective et randomisée avec 17 patients dans chaque bras comparant les dilatateurs à ballons aux dilatateurs Savary réalisée sur une période de 2 ans, avec comme point final la 45F, la récidive de la sténose était similaire la première année mais inférieure la deuxième année pour les ballons, moins de séances étaient nécessaires pour les ballons (1.1 séances +/- 0,1 contre 1,7 séances +/- 0,2), et l’inconfort de la procédure était moindre (P< 0,05). Les deux dispositifs ont été efficaces pour soulager la dysphagie.

Une autre étude prospective et randomisée de Scolapio et al qui a inclus 251 patients présentant des sténoses gastroduodénales a montré que les anneaux de Schatzki ne présentaient pas de différences en termes de complications, de degré de soulagement immédiat ou de délai de récidive de la dysphagie.

Règles générales de la dilatation de l’œsophage

Considérez ce qui suit :

• De nombreux auteurs ont remis en question la nécessité d’une fluoroscopie obligatoire, et il n’existe aucune donnée publiée pour défendre la sécurité de la fluoroscopie. Cependant, on peut envisager d’utiliser la fluoroscopie dans les sténoses compliquées, notamment pour guider le passage à l’aveugle d’un fil guide.

Règle des 3s : La première bougie passée doit être approximativement égale au diamètre estimé de la sténose. Ne pas passer plus de 3 bougies consécutives de taille progressivement croissante après la première qui rencontre une résistance modérée au cours d’une même séance de dilatation. La règle des 3 a été remise en question en raison du manque de données permettant de vérifier l’augmentation de l’efficacité ou de la sécurité si l’on adhère à cette règle. Cette règle a été formulée pour la dilatation à l’aide de bougies remplies de mercure, permettant une dilatation ne dépassant pas 1,3 mm en une séance. Cependant, les dilatateurs en polyvinyle peuvent ne pas fournir une perception tactile adéquate pour suivre cette règle.

• Une étude de Kozarek et al a montré une seule perforation chez 400 patients dilatés avec des dilatateurs en polyvinyle à plus de 2 mm en une séance.

Les dilatateurs à ballons permettent fréquemment une dilatation supérieure à celle prescrite par la règle des 3 sans risque accru de complications.

Il n’existe aucun consensus concernant le point final de la dilatation œsophagienne pour les sténoses peptiques. La plupart des patients connaissent un soulagement complet lorsqu’ils sont dilatés à 40-54F. Il est donc recommandé d’utiliser ce point final comme référence. Ainsi, en résumé, l’étendue de la dilatation doit être individualisée en fonction de la réponse symptomatique et de la difficulté technique rencontrée pendant le traitement.

Injection intralésionnelle de stéroïdes

Il existe des données anecdotiques limitées montrant que l’injection intralésionnelle de stéroïdes pour les sténoses peptiques peut être bénéfique. Le mécanisme n’est pas clair ; il se peut qu’elle inhibe la formation de collagène et améliore la dégradation du collagène, augmentant ainsi la compliance des sténoses.

La triamcinolone 10 mg/mL dans des aliquotes de 0,5 mL a été injectée dans 4 quadrants chez 2 patients avec un résultat positif, comme l’ont rapporté Kirsch et al.

Lee at al a montré un taux plus élevé d’obtention de diamètres luminaux plus importants et de durée entre les dilatations dans une cohorte non randomisée de patients présentant des sténoses d’étiologies variées. Des résultats similaires ont été obtenus par Kochhar et al chez 71 patients, bien que 8 injections de 20 mg de triamcinolone dans des aliquotes de 0,5 ml aient été effectuées au niveau de la marge proximale et dans la sténose elle-même.

Un essai prospectif randomisé de dilatation de Savary avec ou sans stéroïdes intralésionnels a été mené chez 42 patients par Dunne et al ; il a démontré une diminution du besoin de secondes dilatations dans le groupe stéroïdes (1,95 vs 5,5) à 1 an. Des résultats similaires ont été observés dans une étude de Ramage et al sur 30 patients, mais cette dernière étude était également menée en double aveugle avec un groupe fictif. Deux patients (13%) dans le groupe stéroïde et 9 patients (60%) dans le groupe sham ont eu besoin d’une dilatation répétée sur une période de 12 mois.

Par conséquent, un essai d’injection de stéroïdes peut être raisonnable chez les patients présentant des sténoses bénignes qui ne connaissent pas de soulagement significatif de la dysphagie malgré des dilatations répétées et un traitement antireflux agressif. Hishiki et al ont rapporté l’utilisation d’une dilatation endoscopique répétée avec des stéroïdes systémiques chez un enfant présentant une grave sténose anastomotique œsophagienne qui n’avait pas répondu à une dilatation endoscopique et à une injection locale de stéroïdes dans la sténose. Après 18 mois de suivi, l’enfant est resté asymptomatique sans aucune autre dilatation endoscopique.

La stricturoplastie endoscopique

Deux séries de cas ont décrit une technique utilisant un couteau à aiguille pour réaliser des incisions de quatre quadrants, suivie d’une dilatation de Savary. Cette technique a été couronnée de succès chez 8 des 8 patients rapportés par Raijman et al et chez 5 des 6 patients rapportés par Hagiwara et al.

Ponction pharyngo-œsophagienne

La ponction pharyngo-œsophagienne est un terme récemment inventé par Tang et al pour décrire la technique de dilatation endoscopique des sténoses pharyngo-œsophagiennes sévères ou complètes radio-induites. Une combinaison de fils guides, de ballons endoscopiques, de ponction et de techniques apprises de l’ERCP a été appliquée avec succès chez 3 patients présentant une sténose sévère/complète.

Stent extensible en polyester recouvert de silicone

Repici et al ont présenté une série de cas de 15 patients dont l’état avait échoué à la thérapie endoscopique. La pose temporaire d’une endoprothèse pendant 6 semaines a été couronnée de succès chez 12 patients sur une longue période (suivi moyen, 22,7 mo). Cependant, la durée exacte de la pose d’une endoprothèse reste incertaine, car les sténoses peuvent réapparaître après le retrait de l’endoprothèse. En outre, diverses complications ont été décrites après le déploiement du stent. Plus récemment, les endoprothèses biodégradables se sont révélées prometteuses dans les études animales et ont été utilisées pour traiter une sténose œsophagienne corrosive sévère chez un enfant.

Dans une étude rétrospective multicentrique portant sur 70 patients ayant subi la pose d’une endoprothèse auto-expansible entièrement ou partiellement couverte (114 procédures) pour des maladies œsophagiennes bénignes (sténoses œsophagiennes réfractaires bénignes, sténoses anastomotiques chirurgicales, perforations œsophagiennes, fistules œsophagiennes, fuites anastomotiques chirurgicales), les investigateurs ont constaté un taux de réussite global du traitement de 55,7 %. Ils ont rapporté des taux de réussite de 100 % pour les perforations œsophagiennes, suivis de 80 % pour les fuites anastomotiques, 71,4 % pour les fistules, 33,3 % pour les sténoses bénignes réfractaires et 23,1 % pour les sténoses anastomotiques. Les investigateurs ont suggéré que la pose d’une endoprothèse œsophagienne soit considérée comme un traitement de première intention pour les perforations, fistules et fuites œsophagiennes bénignes.

Le rôle du traitement chirurgical dans les sténoses peptiques reste controversé. Les indications comprennent l’échec d’une thérapie médicale agressive ou un candidat inadapté à une thérapie médicale agressive. Cette situation est généralement rare à l’ère du traitement par IPP. Les différentes procédures préconisées sont les suivantes :

• Procédures épargnant l’œsophage – Chirurgie antireflux standard (fundoplication totale de Nissen ou partielle de Belsey), allongement de l’œsophage avec chirurgie antireflux (gastroplastie de Collis-Nissen ou de Belsey)

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  Résection et reconstruction de l’œsophage – Interposition gastrique ou du côlon ou segment jéjunal

Si la sténose peptique bénigne est dilatable, une opération épargnant l’œsophage est réalisée. A noter :

• Si la longueur de l’œsophage est normale, il est recommandé de réaliser une chirurgie antireflux standard et une dilatation postopératoire si nécessaire.

• Si l’œsophage est court, il est recommandé de réaliser une gastroplastie de Collis et une dilatation postopératoire si nécessaire.

Si la sténose est indilatable, une résection et une interposition de l’œsophage sont recommandées.

Dans la littérature, il existe quelques rapports anecdotiques de chirurgie mini-invasive, notamment l’œsophagectomie transhiatale laparoscopique et la gastroplastie de Collis laparoscopique avec fundoplication de Nissen. Avec les progrès continus de la technologie, il reste à déterminer si la chirurgie mini-invasive jouerait ou non un rôle majeur dans la prise en charge chirurgicale des sténoses gastroduodénales.