Une étude comparative d’une dose bolus de solution saline hypertonique, de mannitol et d’une combinaison de mannitol et de glycérol chez des patients souffrant de lésions cérébrales traumatiques graves

Contexte : Cette étude prospective randomisée et contrôlée a comparé l’efficacité d’une dose équiosmolaire et isovolumétrique de solution saline hypertonique à 3 %, de mannitol à 20 % et d’une combinaison mannitol plus glycérol à 10 % pour réduire la pression intracrânienne (PIC) élevée chez les patients souffrant d’une lésion cérébrale traumatique grave (LCT).

Méthodes : Un total de 120 patients de TBI sévère avec une PIC élevée ont été randomisés pour recevoir une dose équiosmolaire et isovolumétrique d’une combinaison de solution saline hypertonique à 3 %, de mannitol à 20 % et de mannitol à 10 % plus 10 % de glycérol à un débit de perfusion défini, qui a été arrêté lorsque la PIC était <15 mm Hg.

Résultats : Un total de 120 patients présentant un TBI sévère (âgés de >18 ans, échelle de coma de Glasgow ≤8, et présentant une PIC élevée soutenue de >20 mm Hg pendant plus de 5 minutes) ont été randomisés au cours de l’étude. Toutes les données ont été présentées sous forme de moyenne (minimum-maximum). Un test d’analyse de variance à sens unique a été utilisé pour analyser l’effet sur le groupe de traitement, et la méthode de Tukey a été utilisée pour les comparaisons multiples. Un test t apparié a été utilisé pour analyser l’effet du médicament au sein de chaque groupe. Les 3 médicaments ont diminué la PIC en dessous de 15 mm Hg (P < 0,0001). La modification maximale de la PIC s’est produite après une dose bolus de solution saline hypertonique à 3 %, suivie d’une combinaison mannitol à 10 % et glycérol à 10 %, puis de mannitol à 20 % (60 % vs 57 % vs 55 %, respectivement). La pression artérielle moyenne et la pression de perfusion cérébrale ont augmenté après la dose bolus des médicaments de l’étude. Les changements maximaux sont survenus après la perfusion d’une solution saline hypertonique à 3 %, suivie de l’association mannitol plus glycérol à 10 % et du mannitol à 20 % (P < 0,0349 et < 0,0013, respectivement). Il n’y a pas eu de changement statistiquement significatif de la valeur de l’hématocrite noté après la dose bolus de l’un des médicaments de l’étude. Le sodium et l’osmolarité sériques ont augmenté de façon significative après la dose bolus des médicaments à l’étude. Les modifications maximales du sodium et de l’osmolarité sériques sont survenues après la dose bolus de solution saline hypertonique à 3 %. La dose moyenne requise pour réduire la PIC en dessous de 15 mm Hg pour le sérum salé hypertonique à 3 % : 1,4 mL/kg, pour le mannitol à 10 % plus 10 % de glycérine : 1,7 mL/kg, et pour le mannitol à 20 % : 2,0 mL/kg. Le temps moyen nécessaire pour réduire la PIC en dessous de 15 mm Hg pour le sérum salé hypertonique à 3 % : 16 minutes, pour le mannitol à 10 % plus 10 % de glycérine : 19 minutes, et pour le mannitol à 20 % : 23 minutes. La modification maximale de l’échelle de coma de Glasgow est survenue après la dose bolus de solution saline hypertonique à 3 %, suivie de l’association mannitol plus 10 % de glycérol, puis du mannitol à 20 %.

Conclusions : Les 3 composés osmotiques présentent une efficacité comparable dans la réduction de la PIC lorsqu’une charge osmotique similaire est administrée, mais la solution saline hypertonique à 3% est apparue plus efficace, suivie de la combinaison mannitol plus 10% de glycérol et du mannitol à 20%. Une dose de 1,4 ml/kg peut être recommandée comme dose bolus initiale pour la solution saline hypertonique à 3 %. La solution saline hypertonique peut être recommandée pour traiter les patients présentant une hypovolémie, une hyponatrémie ou une insuffisance rénale avant le traitement. Il n’y a pas de bénéfice clair par rapport au mannitol à 20% en ce qui concerne le résultat neurologique, même s’il y a une tendance positive mineure pour la solution saline hypertonique à 3% et l’association mannitol à 10% plus glycérol à 10%.