Vaginose bactérienne

La VB est un syndrome clinique polymicrobien résultant du remplacement des Lactobacillus sp. produisant normalement du peroxyde d’hydrogène dans le vagin par de fortes concentrations de bactéries anaérobies (par ex, Prevotella sp. et Mobiluncus sp.), G. vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma et de nombreux anaérobies fastidieux ou non cultivés. Certaines femmes présentent des modifications microbiennes vaginales passagères, tandis que d’autres les ressentent pendant des intervalles de temps plus longs. Parmi les femmes se présentant pour des soins, la VB est la cause la plus fréquente de pertes vaginales ou de mauvaises odeurs ; cependant, dans une enquête représentative au niveau national, la plupart des femmes atteintes de VB étaient asymptomatiques (203).

La VB est associée au fait d’avoir de multiples partenaires masculins ou féminins, un nouveau partenaire sexuel, des douches vaginales, l’absence d’utilisation de préservatifs et l’absence de lactobacilles vaginaux ; les femmes qui n’ont jamais été sexuellement actives sont rarement touchées (589). La cause de l’altération microbienne qui précipite la VB n’est pas entièrement comprise, et on ne sait pas si la VB résulte de l’acquisition d’un seul pathogène sexuellement transmissible. Néanmoins, les femmes atteintes de VB présentent un risque accru d’acquisition de certaines MST (par exemple, le VIH, N. gonorrhoeae, C. trachomatis et HSV- 2), de complications après une chirurgie gynécologique, de complications de la grossesse et de récidive de la VB (590-593). La VB augmente également le risque de transmission du VIH aux partenaires sexuels masculins (594). Bien que les bactéries associées à la VB puissent être trouvées dans les organes génitaux masculins, le traitement des partenaires sexuels masculins n’a pas été bénéfique pour prévenir la récurrence de la VB (595).

Considérations diagnostiques

La VB peut être diagnostiquée à l’aide de critères cliniques (c’est-à-dire les critères diagnostiques d’Amsel) (596) ou d’une coloration de Gram. Une coloration de Gram (considérée comme la méthode de laboratoire de référence pour le diagnostic de la VB) est utilisée pour déterminer la concentration relative de lactobacilles (c’est-à-dire de longs bâtonnets à Gram positif), de bâtonnets et de cocci à Gram négatif et à Gram variable (c’est-à-dire G. vaginalis, Prevotella, Porphyromonas et peptostreptocoques), et de bâtonnets à Gram négatif courbés (c’est-à-dire Mobiluncus) caractéristiques de la VB. Les critères cliniques requièrent trois des symptômes ou signes suivants :

• des pertes homogènes, fines et blanches qui recouvrent uniformément les parois vaginales;
• des cellules indicatrices (ex, cellules épithéliales vaginales constellées de coccobacilles adhérents) à l’examen microscopique;
• pH du liquide vaginal >4,5 ; ou
• une odeur de poisson des pertes vaginales avant ou après l’ajout de KOH à 10 % (c’est-à-dire , le test du whiff).

La détection de trois de ces critères a été corrélée avec les résultats par coloration de Gram (597). D’autres tests, notamment Affirm VP III (Becton Dickinson, Sparks, MD), un test à sonde d’hybridation de l’ADN permettant de détecter de fortes concentrations de G. vaginalis, et le test OSOM BV Blue (Sekisui Diagnostics, Framingham, MA), qui détecte l’activité sialidase des fluides vaginaux, présentent des caractéristiques de performance acceptables par rapport à la coloration de Gram. Bien qu’un test à la carte de prolineaminopeptidase soit disponible pour la détection d’un pH élevé et de la triméthylamine, il présente une sensibilité et une spécificité faibles et n’est donc pas recommandé. La PCR a été utilisée dans le cadre de la recherche pour la détection d’une variété d’organismes associés à la VB, mais l’évaluation de son utilité clinique est toujours en cours. La détection d’organismes spécifiques pourrait être prédictive de la VB par PCR (598,599). Une validation supplémentaire est nécessaire avant que ces tests puissent être recommandés pour diagnostiquer la VB. La culture de G. vaginalis n’est pas recommandée comme outil de diagnostic car elle n’est pas spécifique. Les tests Pap cervicaux n’ont aucune utilité clinique pour le diagnostic de la VB en raison de leur faible sensibilité et spécificité.

Traitement

Le traitement est recommandé pour les femmes présentant des symptômes. Les avantages établis du traitement chez les femmes non enceintes sont de soulager les symptômes vaginaux et les signes d’infection. Les autres avantages potentiels du traitement comprennent la réduction du risque de contracter C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, le VIH et l’herpès simplex de type 2 (592,593,600).

La consommation d’alcool doit être évitée pendant le traitement par les nitroimidazoles. Pour réduire la possibilité d’une réaction de type disulfiram, l’abstinence d’alcool doit se poursuivre pendant 24 heures après la fin du métronidazole. La crème de clindamycine est à base d’huile et pourrait affaiblir les préservatifs en latex et les diaphragmes pendant 5 jours après utilisation (se référer à l’étiquetage du produit clindamycine pour plus d’informations).

Il faut conseiller aux femmes de s’abstenir de toute activité sexuelle ou d’utiliser des préservatifs de manière cohérente et correcte pendant le régime de traitement. Les douches vaginales pourraient augmenter le risque de rechute, et aucune donnée ne soutient l’utilisation des douches vaginales pour le traitement ou le soulagement des symptômes.

La consommation d’alcool doit être évitée pendant le traitement par nitroimidazoles. Pour réduire la possibilité d’une réaction de type disulfirame, l’abstinence d’alcool doit se poursuivre pendant 72 heures après la fin du traitement par le tinidazole.

Les régimes alternatifs comprennent plusieurs régimes de tinidazole (601) ou la clindamycine (orale ou intravaginale) (602). Un régime supplémentaire comprend le métronidazole (comprimés à libération prolongée de 750 mg par voie orale une fois par jour pendant 7 jours) ; cependant, les données sur la performance de ce régime alternatif sont limitées.

Certaines études ont évalué l’efficacité clinique et microbiologique de l’utilisation de formulations intravaginales de lactobacilles pour traiter la VB et restaurer la flore normale (603-607). Dans l’ensemble, aucune étude ne soutient l’ajout de formulations de lactobacilles ou de probiotiques disponibles en tant que traitement d’appoint ou de remplacement chez les femmes atteintes de VB. D’autres efforts de recherche visant à déterminer le rôle de ces régimes dans le traitement et la prévention de la VB sont en cours.

Autres considérations de gestion

Toutes les femmes atteintes de VB devraient être testées pour le VIH et d’autres MST.

Suivi

Les visites de suivi sont inutiles si les symptômes disparaissent. Comme la persistance ou la récurrence de la VB est fréquente, il faut conseiller aux femmes de revenir pour une évaluation si les symptômes réapparaissent. La détection de certains organismes associés à la VB a été associée à la résistance aux antimicrobiens et pourrait être prédictive du risque d’échec du traitement ultérieur (608-613). On dispose de peu de données sur les stratégies optimales de prise en charge des femmes présentant une VB persistante ou récurrente. L’utilisation d’un régime de traitement recommandé différent peut être envisagée chez les femmes qui ont une récurrence ; cependant, le retraitement avec le même régime recommandé est une approche acceptable pour traiter les VB persistantes ou récurrentes après la première occurrence (614). Chez les femmes présentant des récidives multiples après avoir suivi le régime recommandé, il a été démontré que le gel de métronidazole à 0,75 % deux fois par semaine pendant 4 à 6 mois réduisait les récidives, bien que cet avantage puisse ne pas persister lorsque le traitement suppressif est interrompu (615). Des données limitées suggèrent qu’un nitroimidazole oral (métronidazole ou tinidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours) suivi d’acide borique intravaginal 600 mg par jour pendant 21 jours, puis d’un gel suppressif à base de métronidazole 0,75 % deux fois par semaine pendant 4 à 6 mois pour les femmes en rémission pourrait être une option pour les femmes souffrant de VB récurrente (616). Le métronidazole oral mensuel à 2g administré avec du fluconazole à 150 mg a également été évalué comme traitement suppressif ; ce régime a réduit l’incidence de la VB et a favorisé la colonisation par la flore vaginale normale (617).

Gestion des partenaires sexuels

Les données des essais cliniques indiquent que la réponse d’une femme au traitement et la probabilité de rechute ou de récidive ne sont pas affectées par le traitement de son ou ses partenaires sexuels (595). Par conséquent, le traitement systématique des partenaires sexuels n’est pas recommandé.

Préoccupations particulières

Allergie, intolérance ou effets indésirables

La crème de clindamycine intravaginale est préférable en cas d’allergie ou d’intolérance au métronidazole ou au tinidazole. Le gel intravaginal de métronidazole peut être envisagé pour les femmes qui ne sont pas allergiques au métronidazole mais ne tolèrent pas le métronidazole oral. Il est conseillé d’éviter de consommer de l’alcool pendant le traitement par les nitro-imidazoles. Pour réduire la possibilité d’une réaction de type disulfirame, l’abstinence d’alcool doit se poursuivre pendant 24 heures après la fin du métronidazole ou 72 heures après la fin du tinidazole.

Grossesse

Le traitement est recommandé pour toutes les femmes enceintes symptomatiques. Des études ont été entreprises pour déterminer l’efficacité du traitement de la VB au sein de cette population, y compris deux essais démontrant que le métronidazole était efficace pendant la grossesse en utilisant le schéma de 250 mg (618,619) ; cependant, le métronidazole administré à 500 mg deux fois par jour peut être utilisé. Un essai impliquant un nombre limité de participants a révélé que le traitement par métronidazole oral à 500 mg deux fois par jour était aussi efficace que le gel de métronidazole, avec des taux de guérison de 70 % en utilisant les critères d’Amsel pour définir la guérison (620). Un autre essai a démontré un taux de guérison de 85 % selon les critères de coloration de Gram après un traitement par clindamycine orale (621). De multiples études et méta-analyses n’ont pas réussi à démontrer une association entre l’utilisation du métronidazole pendant la grossesse et les effets tératogènes ou mutagènes chez les nouveau-nés (622,623). Bien que des études plus anciennes aient indiqué un lien possible entre l’utilisation de la clindamycine vaginale pendant la grossesse et des résultats indésirables chez le nouveau-né, des données plus récentes démontrent que cette approche thérapeutique est sécuritaire pour les femmes enceintes (624). Puisqu’il n’a pas été démontré que le traitement oral est supérieur au traitement topique pour le traitement de la VB symptomatique en ce qui concerne la guérison ou la prévention des effets indésirables de la grossesse, les femmes enceintes symptomatiques peuvent être traitées avec l’un ou l’autre des schémas oraux ou vaginaux recommandés pour les femmes non enceintes. Bien que des issues défavorables de la grossesse, y compris la rupture prématurée des membranes, le travail prématuré, la naissance prématurée, l’infection intra-amniotique et l’endométrite post-partum, aient été associées à la VB symptomatique dans certaines études d’observation, le traitement de la VB chez les femmes enceintes peut réduire les signes et les symptômes de l’infection vaginale. Une méta-analyse a conclu qu’aucun régime antibiotique ne prévenait les naissances prématurées (précoces ou tardives) chez les femmes atteintes de VB (symptomatique ou asymptomatique). Cependant, dans une étude, le traitement oral de la VB a réduit le risque de fausse couche tardive, et dans deux autres études, ce traitement a diminué les résultats indésirables chez le nouveau-né (625).

Le traitement de la VB asymptomatique chez les femmes enceintes qui présentent un risque élevé d’accouchement prématuré (c’est-à-dire celles qui ont déjà eu un accouchement prématuré) a été évalué par plusieurs études, qui ont donné des résultats mitigés. Sept essais ont évalué le traitement des femmes enceintes présentant une VB asymptomatique à haut risque d’accouchement prématuré : l’un a montré un effet néfaste (626), deux n’ont montré aucun avantage (627,628) et quatre ont démontré un avantage (618,619,629,630).

De même, les données sont incohérentes quant à savoir si le traitement de la VB asymptomatique chez les femmes enceintes à faible risque d’accouchement prématuré réduit les résultats indésirables de la grossesse. Un essai a démontré une réduction de 40% des naissances prématurées spontanées chez les femmes utilisant la clindamycine par voie orale pendant les semaines 13 à 22 de la gestation (630). Plusieurs autres essais ont montré que la clindamycine intravaginale administrée à une gestation moyenne de >20 semaines ne réduisait pas la probabilité d’accouchement prématuré (628,631-633). Par conséquent, les preuves sont insuffisantes pour recommander le dépistage systématique de la VB chez les femmes enceintes asymptomatiques présentant un risque élevé ou faible d’accouchement prématuré pour la prévention des naissances prématurées (111).

Bien que le métronidazole traverse le placenta, aucune preuve de tératogénicité ou d’effets mutagènes chez les nourrissons n’a été trouvée dans de multiples études transversales et de cohorte de femmes enceintes (634). Les données suggèrent que le traitement par métronidazole présente un faible risque pendant la grossesse (317).

Le métronidazole est sécrété dans le lait maternel. En cas de traitement oral maternel, les nourrissons allaités reçoivent du métronidazole à des doses inférieures à celles utilisées pour traiter les infections chez les nourrissons, bien que le métabolite actif ajoute à l’exposition totale du nourrisson. Les taux plasmatiques du médicament et du métabolite sont mesurables, mais restent inférieurs aux taux plasmatiques maternels (http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT). Bien que plusieurs séries de cas rapportés n’aient trouvé aucune preuve d’effets indésirables associés au métronidazole chez les nourrissons allaités, certains cliniciens conseillent de différer l’allaitement pendant 12 à 24 heures après un traitement maternel avec une dose unique de 2 g de métronidazole (635). Des doses plus faibles produisent une concentration plus faible dans le lait maternel et sont considérées comme compatibles avec l’allaitement (636,637). Les données issues d’études sur des sujets humains sont limitées concernant l’utilisation du tinidazole pendant la grossesse ; cependant, les données animales suggèrent qu’un tel traitement présente un risque modéré. Ainsi, le tinidazole devrait être évité pendant la grossesse (317).

Infection par le VIH

La VB semble se reproduire avec une fréquence plus élevée chez les femmes qui ont une infection par le VIH (638). Les femmes séropositives qui ont une VB devraient recevoir le même régime de traitement que celles qui ne sont pas infectées par le VIH.

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