Vieillissement et changements démographiques

La réponse de santé publique au vieillissement

La mauvaise santé n’est pas inévitable dans la vieillesse, mais une longue vie en bonne santé n’est pas acquise. Les personnes âgées ont accumulé toute leur vie des facteurs de risque associés à de multiples maladies chroniques, en plus des changements physiologiques de la vieillesse. Face à une population à longue durée de vie, il est nécessaire que les systèmes de santé publique développent une approche axée sur la capacité fonctionnelle et la santé, en plus de la gestion des maladies.

La possibilité de promouvoir un vieillissement en bonne santé et de soutenir la capacité intrinsèque des personnes âgées à maintenir leur capacité fonctionnelle dépendra de notre capacité à réaliser des changements systémiques dans le système de soins de santé. À son tour, la façon dont nous promouvrons un vieillissement en bonne santé, malgré de multiples conditions chroniques, déterminera le coût du vieillissement de la population et la capacité du système de santé à répondre aux besoins de santé de l’ensemble de la population.

Le rapport mondial sur le vieillissement et la santé fournit trois raisons essentielles d’agir. La première raison concerne les droits des personnes âgées : une approche de la santé fondée sur les droits de l’homme signifie que la santé  » englobe un large éventail de facteurs socio-économiques qui favorisent les conditions dans lesquelles les gens peuvent mener une vie saine et s’étend aux déterminants sous-jacents de la santé, tels que l’alimentation et la nutrition, le logement, l’accès à l’eau potable et à un assainissement adéquat, des conditions de travail sûres et saines, et un environnement sain  » (10). En outre, cette approche reconnaît que l’autonomie, la participation et l’intégration des personnes âgées dans la communauté sont essentielles à leur bien-être (1). La deuxième raison est de favoriser le développement durable : promouvoir la contribution des personnes âgées au développement promet de conduire à une société plus équitable. Les personnes âgées en bonne santé contribuent à la communauté de nombreuses manières. À l’inverse, le manque d’accès aux soins de santé peut entraîner des hospitalisations évitables et une perte de capacité fonctionnelle qui, à son tour, requiert les soins et les ressources des membres de la famille. La troisième raison est l’impératif économique : sur la base de la contribution continue des personnes âgées aux individus, à la famille et à la communauté, l’OMS présente un nouveau paradigme.

Le rapport mondial sur le vieillissement et la santé adopte une approche originale des implications économiques des populations âgées. Il indique que « plutôt que de présenter les dépenses consacrées aux personnes âgées comme un coût, celles-ci sont considérées comme des investissements » (10). Ces investissements comprennent les dépenses dans un système de santé intégré adapté aux besoins des personnes âgées, les soins de longue durée et les environnements adaptés aux personnes âgées. Comme pour tout autre investissement, le fait de faire ce que l’on sait être efficace pour améliorer et maintenir la capacité fonctionnelle produira un retour durable sur l’investissement. La réponse de santé publique suggérera comment certains de ces investissements peuvent être priorisés.

L’action multisectorielle pour une approche du vieillissement en bonne santé fondée sur le parcours de vie : Projet de stratégie et de plan d’action mondiaux sur le vieillissement et la santé (1) définit cinq domaines prioritaires pour concentrer la réponse de santé publique au vieillissement. L’une des premières étapes de la mise en œuvre du plan comprend l’élaboration d’indicateurs avec des données de base essentielles à utiliser pour suivre les progrès réalisés dans chacun des domaines prioritaires et pour documenter les progrès accomplis dans la planification d’une décennie de vieillissement en bonne santé au cours de la période 2020-2030 (1). Les priorités identifiées représentent une feuille de route importante pour les institutions de santé publique en Amérique.

Engagement à agir pour un vieillissement en bonne santé dans chaque pays

La stratégie de l’OMS reconnaît que favoriser un vieillissement en bonne santé nécessite un leadership et un engagement. Pour permettre à tous de vivre une vie longue et saine, il faut une approche multisectorielle avec un engagement fort de divers secteurs et de différents niveaux de gouvernement. Une collaboration est également nécessaire entre les acteurs gouvernementaux et non gouvernementaux, notamment les prestataires de services, les concepteurs de produits, les universitaires et les personnes âgées elles-mêmes. Une étape clé pour favoriser l’action doit donc consister à créer des coalitions locales, régionales et internationales afin de développer une compréhension commune des questions en jeu.

Une grande partie des investissements visant à favoriser le vieillissement en bonne santé aura également des avantages directs pour d’autres groupes de population et tendra à renforcer l’engagement d’un pays envers les Objectifs de développement durable. Par exemple, le leadership multisectoriel garantira que toutes les actions visant à améliorer le vieillissement en bonne santé favorisent la capacité des personnes âgées à apporter de multiples contributions dans un environnement qui respecte leur dignité et leurs droits fondamentaux, sans discrimination fondée sur le sexe et l’âge, et il favorise l’inclusion sociale, politique et économique de tous, indépendamment de l’âge. Dans ce cadre, les droits des personnes âgées deviennent un moteur important pour atteindre les objectifs régionaux en matière de développement durable, de droits de l’homme et d’accès universel à la santé. La Convention interaméricaine sur la protection des droits de l’homme des personnes âgées, adoptée lors de la 45e session ordinaire de l’Assemblée générale de l’Organisation des États américains (9), reconnaît la nécessité d’aborder les questions de vieillesse et de vieillissement du point de vue des droits de l’homme, fournit un cadre pour aborder et garantir ces droits, et souligne la nécessité d’éliminer toutes les formes de discrimination fondée sur l’âge dans les Amériques.

Plusieurs pays de la Région ont élaboré au moins un outil de politique publique (loi, plan national, politique spécifique ou programme) pour aborder le vieillissement et/ou spécifiquement le vieillissement et la santé. La tâche à venir est de s’assurer que tous les instruments de politique publique développent des indicateurs et des données de base pour suivre la mise en œuvre et évaluer l’efficacité. Par conséquent, une priorité doit être de renforcer la capacité des États membres à élaborer, suivre et évaluer les politiques publiques en faveur d’un vieillissement en bonne santé.

Développer des environnements conviviaux pour les aînés

Les environnements conviviaux pour les aînés aident à favoriser un vieillissement en bonne santé de deux manières : en soutenant la construction et le maintien de la capacité intrinsèque tout au long de la vie et en permettant une plus grande capacité fonctionnelle afin que les personnes ayant des niveaux de capacité variables puissent faire les choses qu’elles apprécient (10).

La capacité fonctionnelle des personnes dépend non seulement de leur capacité intrinsèque, comme la force, la fonction musculo-squelettique et d’autres conditions qui induisent des limitations physiologiques, mais aussi de leur environnement et de l’accès aux services et dispositifs de soutien. Par exemple, une personne qui a de la difficulté à marcher sur un pâté de maisons à cause de l’arthrose peut être en mesure de fonctionner de façon autonome en combinant (a) des appareils fonctionnels appropriés, comme une canne ou un déambulateur, qui compensent la diminution de la capacité intrinsèque, et (b) un régime d’activités physiques éprouvé qui soutient et améliore la capacité intrinsèque. Ainsi, le vieillissement en bonne santé est encadré d’une manière qui se concentre à la fois sur le renforcement ou le maintien de la capacité intrinsèque et sur la création d’environnements et de technologies de soutien.

Dans ce contexte, le leadership multisectoriel, l’engagement et les ressources au niveau local sont essentiels. Un réseau mondial OMS de villes et de communautés amies des aînés dans la Région des Amériques fournirait de nombreux exemples de la manière dont une action coordonnée entre les municipalités et divers secteurs publics et privés peut améliorer la vie des personnes âgées. L’objectif des communautés amies des aînés est de favoriser l’autonomie et l’engagement des personnes âgées ainsi que d’assurer l’accès aux transports, au logement, aux espaces extérieurs, aux sources de communication et d’information, à l’emploi, au soutien communautaire et aux services de santé, et d’encourager la participation sociale et civique, le respect et l’inclusion sociale (42). Aucun secteur ne peut être seul responsable de la promotion et du soutien de la capacité des personnes âgées à fonctionner et à continuer de contribuer à la société. Les États membres devraient collecter et utiliser des informations ventilées par âge et par milieu socio-économique sur les capacités fonctionnelles des personnes âgées et devraient évaluer l’efficacité des politiques, systèmes et services existants et en identifier les lacunes pour répondre aux besoins et aux droits des personnes âgées (43).

Tableau 1. Sept facteurs de risque des interventions efficaces contre les chutes

Aligner les systèmes de santé sur les besoins des populations âgées

Pour que les personnes âgées aient un accès universel à la santé, des changements systémiques sont nécessaires car la vieillesse ne signifie pas simplement vivre plus d’années. C’est une nouvelle phase du développement humain (47). Un système de soins de santé aligné sur les besoins de santé des personnes âgées a des politiques, des plans et des programmes pour améliorer ou maintenir la capacité fonctionnelle, gérer les conditions chroniques multiples et fournir des services et un soutien pour les soins de longue durée (10).

Avec la longévité de la population, de nouveaux défis apparaîtront lorsque les systèmes de santé répondront aux besoins de santé des adultes dans la soixantaine, et les personnes âgées présentent différents problèmes liés à la santé et à la fragilité qui ont un impact significatif sur la capacité des systèmes de santé dans toute la Région. Un système adapté aux besoins des personnes âgées a la capacité de s’attaquer aux problèmes qui comptent pour elles : douleurs chroniques, difficultés à entendre, à voir, à marcher ou à accomplir des activités quotidiennes ou sociales, et symptômes dépressifs. Les services de soins primaires sont encore axés sur le diagnostic et le traitement des maladies, mais la plupart des problèmes que les personnes âgées amènent dans les cliniques ne sont pas nécessairement identifiés comme des « maladies » au sens traditionnel du terme. Le personnel de soins primaires n’est pas formé et ne reçoit pas beaucoup de conseils pour reconnaître et gérer les problèmes de santé identifiés par les personnes âgées. Il n’est pas non plus en mesure d’identifier les ressources communautaires et l’équipe de soins étendue nécessaires pour répondre aux problèmes de santé des personnes âgées. Mettre l’accent sur la prévention exige que l’équipe de santé comprenne mieux la relation intime qui existe entre la capacité intrinsèque, l’environnement et les technologies utilisées pour compenser les pertes normales qui surviennent dans le cadre du processus de vieillissement.

La prévention primaire se concentre sur quatre facteurs de risque : l’usage nocif de l’alcool, une alimentation malsaine, la sédentarité et le tabagisme. Ces facteurs sont importants tout au long de la vie, non seulement pour prévenir mais aussi pour gérer les maladies non transmissibles. Les données épidémiologiques de la Région montrent qu’un nombre important d’adultes et de personnes âgées vivront avec une maladie chronique telle que le diabète, les maladies pulmonaires et cardiaques, l’arthrite et les cancers pendant une moyenne de 30 à 40 ans (10). Il est essentiel d’apprendre aux personnes âgées comment être en bonne santé et comment vivre en bonne santé même avec ces maladies chroniques.

Un cadre de l’OMS pour des services de santé intégrés et centrés sur la personne présente une vision dans laquelle « toutes les personnes ont un accès égal à des services de santé de qualité qui sont coproduits de manière à répondre à leurs besoins au cours de la vie… » (43). Le cadre définit le concept de « coproduction de la santé » comme « des soins qui… impliquent une relation à long terme entre les personnes, les prestataires et les systèmes de santé, où les informations, la prise de décision et la prestation de services sont partagées » (48). Un service de santé adapté aux besoins des personnes âgées dispose des ressources humaines, des technologies et des partenaires communautaires nécessaires pour être en mesure d’évaluer les risques et les symptômes. Contrairement aux soins aigus, où le traitement est généralement court et définitif, le traitement continu et le suivi des maladies chroniques nécessitent des interactions productives entre les professionnels de la santé et la personne atteinte de ces maladies. Les soins centrés sur la personne exigent une participation active à la gestion de l’autogestion des soins et favorisent un partenariat pour améliorer et maintenir la santé. Dans la vie d’une personne type vivant avec une maladie chronique, les interventions du système de soins de santé ne prennent pas plus de quelques heures par an. Le reste du temps, le patient est responsable de la gestion de ses propres soins. Les résultats sont déterminés non pas par le court passage dans le cabinet du médecin, mais par les comportements quotidiens de l’individu. Pour atteindre les objectifs des soins centrés sur la personne, le système de santé doit soutenir l’autogestion des soins (pour plus d’informations, voir l’encadré Programmes d’autogestion des soins) des personnes vivant avec des maladies chroniques. Les programmes fondés sur des données probantes sont ceux qui ont été rigoureusement testés dans des environnements contrôlés, qui se sont avérés efficaces et qui ont été traduits en modèles pratiques pouvant être mis en œuvre dans des sites communautaires. Les services de soins de santé primaires devraient chercher à adopter des programmes fondés sur des données probantes qui fournissent des compétences et une pratique aux personnes âgées dans la coproduction de la santé (45).

Il doit être prioritaire de réoutiller la main-d’œuvre des soins de santé pour qu’elle fournisse des soins centrés sur les personnes âgées et qu’elle crée et utilise des programmes fondés sur des données probantes pour promouvoir au mieux le vieillissement en santé. Lors d’une réunion régionale en 2007, une enquête informelle a été menée, dans laquelle 85 % des points focaux qui ont participé ont reconnu ne pas avoir de formation formelle en gérontologie ou en gériatrie. Une main-d’œuvre  » gériatrisée  » est une main-d’œuvre qui a reçu une formation sur le vieillissement en bonne santé et qui possède les compétences et les outils de base pour élaborer des plans et des programmes centrés sur les aînés et alignés sur les besoins de santé des personnes âgées et de leurs familles. Il s’agit d’une main-d’œuvre qui comprend les priorités en matière de soins aux personnes âgées, qui se concentre sur la capacité fonctionnelle et qui peut éviter les complications évitables. Pour combler ce manque de formation, le Programme régional sur la santé et le vieillissement de l’OPS, en collaboration avec d’autres partenaires universitaires de la Région, a mis au point un certificat de 420 heures en « Gestion des programmes de santé et de vieillissement ». Il combine 40 semaines d’immersion totale et de formation en ligne dans un format flexible, riche en outils et favorisant l’apprentissage en groupe en ligne. Depuis 2007, plus de 250 personnes de 25 pays d’Amérique latine et des Caraïbes ont suivi ce programme.

En 2000, avec le soutien de l’OPS, l’Académie latino-américaine de médecine des personnes âgées (Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor, ALMA) a été créée pour mettre en place un réseau de professeurs dans les facultés de médecine de la Région afin d’enseigner la gériatrie et de former les étudiants en médecine et les médecins de soins de santé primaires à la spécialité de la gériatrie. L’ALMA dispense une formation continue et compte aujourd’hui 220 membres du corps enseignant issus de 16 pays d’Amérique latine. En 2005, l’ALMA a publié un guide pour l’enseignement de la gériatrie dans l’enseignement médical général (50).

Malgré ces progrès en matière de formation, repenser la main-d’œuvre des soins primaires pour le 21e siècle pour des scénarios de vieillissement extrêmement rapide nécessite une approche différente de l’éducation et de la formation de la main-d’œuvre existante et du rôle élargi que l’équipe soignante devra assumer pour garantir un accès universel à des soins centrés sur la personne. Il y aura un besoin croissant d’infirmières, de kinésithérapeutes, de diététiciens, d’agents de santé communautaire et d’éducateurs en matière de santé qui sont formés à la santé de la population en mettant l’accent sur diverses populations de la naissance à 100 ans (48).

Développement de systèmes durables et équitables pour les soins de longue durée

Les familles sont les principaux fournisseurs de soins non rémunérés en ALC : en particulier, les femmes représentent 90% de tous les fournisseurs de soins non rémunérés. Les aidants familiaux réduisent jusqu’à 20% leur travail rémunéré pour fournir des soins aux personnes âgées (51). Environ 43 % des soignants, principalement des soignants informels/familiaux, présentent des symptômes de dépression et d’anxiété ; on estime que, par rapport aux non-soignants, les soignants ont deux fois plus de risques de maladies cardiaques et de blessures. En outre, lorsque les soins sont dispensés dans des conditions de pauvreté et que les aidants n’ont pas de formation, de ressources ou de soutien social ou institutionnel, les aînés sont exposés à un risque accru de morbidité ; de plus, les personnes âgées qui sont prises en charge sont exposées à un risque accru de négligence et de maltraitance de la part de leurs aidants débordés (52).

Dans la prochaine décennie, les systèmes de santé devront intégrer les soins médicaux, sociaux et d’accompagnement de manière plus efficace. Un système de santé aligné sur les besoins des personnes âgées élabore des plans de soins axés sur les aînés et s’aligne sur les objectifs de la personne âgée et de sa famille. Cela signifie qu’elles disposent d’alternatives à l’hospitalisation et à l’institutionnalisation, et qu’elles ont accès à un soutien et à des services de soins de longue durée conçus pour maintenir la santé et la capacité fonctionnelle le plus longtemps possible au cours d’une phase de vie marquée par la fragilité et la dépendance.

Pour les personnes qui vivent jusqu’à un âge avancé, le maintien de la santé et l’évitement des crises nécessitent un système de soins de santé très différent du modèle existant. Il y a seulement une génération, les gens survivaient rarement jusqu’à une vieillesse fragile. Pour ceux qui survivaient, un membre de la famille était toujours en mesure de fournir des soins. Mais pour des millions de familles qui s’occupent d’un être cher, ce n’est plus une affaire simple. Les environnements urbains ne sont pas adaptés aux personnes âgées, les enfants sont moins nombreux à être disponibles et capables de fournir des soins, et les soins à distance ont tous changé la dynamique de la vie à un âge avancé dans un environnement favorable. Lorsqu’il n’y a pas d’options pour les soignants, les crises de soins entraînent des hospitalisations coûteuses, à long terme, qui pourraient autrement être évitées.

Dans une société jeune, on s’habitue à ce que les gens meurent d’une maladie terminale avec une période relativement courte entre l’apparition de la maladie mortelle et le décès. Cependant, dans une société vieillissante, il existe une nouvelle phase dans le parcours de vie des personnes qui vivent jusqu’à un âge avancé : la fragilité. Dans cette phase, aucune maladie terminale n’est identifiée, et le déclin de la capacité fonctionnelle, de la parole et de la déambulation peut se prolonger jusqu’à 6 à 8 ans (34).

L’accès aux soins familiaux n’est plus la norme. Près de la moitié des personnes âgées vivent seules ou avec un conjoint, et non dans une famille multigénérationnelle (54). La vie intergénérationnelle a lieu non seulement au sein des ménages, mais aussi entre les générations, indépendamment des modalités de vie. Les nombreuses enquêtes SABE font systématiquement état d’une répartition bidirectionnelle des ressources au cours de la vie allant dans un sens ou dans l’autre lors des périodes critiques de la vie, les relations familiales étant souvent mises à rude épreuve par la maladie et le handicap (34).

Les services d’assistance à long terme à domicile sont essentiels pendant cette phase de la vie. Le passage du statut d’adulte âgé en bonne santé et fonctionnel à celui d’adulte fragile et dépendant n’est pas aussi clairement défini que les transitions dans d’autres étapes de la vie, comme le passage de l’enfance à l’adolescence. Cependant, ces transitions sont réelles et la société doit reconnaître qu’au début de la fragilité, l’individu aura besoin de services de la part des prestataires de soins de santé, de la famille et des amis qui sont nettement différents des services fournis aux personnes non fragiles. Bien que la majorité des personnes âgées jouissent d’un vieillissement actif et sain jusqu’à la fin de leur vie, un nombre important d’entre elles souffriront de démence et d’autres affections qui conduisent à l’invalidité, à la fragilité et au besoin de soins de longue durée (voir l’encadré « Le cas de la démence » pour plus d’informations sur les démences). Environ 20 % des personnes âgées de 65 ans et plus auront besoin de services de soins de longue durée et de soutien pour effectuer les activités de la vie quotidienne (34).

Améliorer la mesure, la surveillance et la recherche pour un vieillissement en bonne santé

Le principal moteur de changement en santé publique, ce sont les données. La santé publique s’attaque aux menaces perçues pour la santé lorsque ces menaces sont quantifiées et localisées, et les mesures prises pour y faire face doivent être motivées par des preuves : des preuves de la menace pour un vieillissement en bonne santé ; des preuves qu’il existe des politiques, des interventions et des programmes dont il est prouvé qu’ils améliorent le vieillissement en bonne santé ; et des preuves qu’il existe une capacité locale d’adopter ces politiques, interventions et programmes avec fidélité.

La capacité régionale d’étudier les questions de vieillissement et de santé s’est améliorée au cours des 15 dernières années. Ce qui manque, c’est un effort substantiel de collaboration régionale afin de fournir une infrastructure et de renforcer les capacités d’analyse et d’utilisation des résultats qui soutiennent les politiques, les plans et les programmes qui répondent aux besoins de la population diverse et vieillissante de la Région. Le renforcement de la base scientifique pour l’élaboration de politiques qui répondent aux défis d’un vieillissement en bonne santé doit être une priorité pour la Région (56).

L’objectif pour les 5 prochaines années est que les systèmes de santé de toute la Région développent des indicateurs de base de la santé et de la capacité fonctionnelle tout au long de la vie, séparés par sexe et groupes d’âge, et représentatifs de la population de la naissance à la vieillesse. L’objectif est de préparer puis d’adopter les changements systémiques nécessaires au vieillissement de la population. Avec le soutien de l’OPS, les États membres devront créer une base de données capable de fournir des indicateurs sur le vieillissement en bonne santé et axée sur l’accès à la santé et la capacité fonctionnelle, répartis par groupes d’âge et zones géographiques. Les connaissances locales peuvent ensuite servir de base à la prise de décisions locales à l’appui des plans nationaux. Le groupe de travail multidisciplinaire sur la recherche sur le vieillissement désigné par l’OPS a pour objectif, sur cinq ans, de faire en sorte qu’au moins 40 % des pays de la Région acquièrent la capacité de gérer une base de données sur les indicateurs du vieillissement et de la santé et soient en mesure de traduire cette recherche et ces données en éléments probants pouvant éclairer la prise de décision et les interventions de santé publique. La vision à long terme consiste à utiliser les données probantes, les informations et la recherche pour contribuer à réduire les inégalités en matière de santé et à améliorer le vieillissement en bonne santé, en mettant l’accent sur les personnes les plus exposées au risque de handicap ou de décès prématuré.

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