Évaluation de la macrocytose
Causes spécifiques de la macrocytose
DÉFICIENCE EN VITAMINE B12
La vitamine B12 est absorbée par l’iléon lorsqu’elle est liée au facteur intrinsèque, qui est produit par les cellules pariétales de la muqueuse gastrique. Dans l’anémie pernicieuse, la perte des cellules pariétales entraîne une absorption insuffisante de la vitamine B12, qui conduit ensuite à une carence en vitamine B12 au fil du temps. L’anémie pernicieuse est le plus souvent causée par une gastrite atrophique auto-immune, dans laquelle les auto-anticorps sont dirigés contre les cellules pariétales et le facteur intrinsèque. Plus rarement, l’anémie pernicieuse peut être causée par une gastrite non auto-immune secondaire à des infections à H. pylori et au syndrome de Zollinger-Ellison.
Les patients présentant une carence en vitamine B12 peuvent décrire des paresthésies liées à une neuropathie périphérique, un régime végétalien pauvre ou strict, un manque de ressources socio-économiques, des symptômes liés à l’intestin (y compris la diarrhée) ou des antécédents de chirurgie intestinale pour perte de poids. Les résultats de l’examen physique peuvent inclure des signes neurologiques tels que l’ataxie, une diminution de la proprioception et de la sensation vibratoire. Les patients peuvent également présenter une mauvaise dentition ou une stomatite orale non spécifique ou une glossite.
Parce que les femmes enceintes prennent systématiquement de l’acide folique dans les vitamines prénatales, l’anémie macrocytaire est beaucoup moins fréquente pendant la grossesse. Il faut tenir compte de l’abus d’oxyde nitreux dans les populations à risque, car l’oxyde nitreux inactive la vitamine B12 par oxydation.13 Parmi les autres causes peu courantes, citons l’infection à Diphyllobothrium latum (c’est-à-dire le ténia du poisson) ou les troubles héréditaires du métabolisme de la cobalamine, notamment le syndrome d’Imerslund (une malabsorption congénitale de la vitamine B12 associée à une protéinurie). 20 Seuls 10 % des personnes présentant une carence en vitamine B12 sont réellement anémiques.19
La fourchette normale des mesures sériques de la vitamine B12 varie selon les laboratoires. Si le taux de vitamine B12 est à la limite du bas (c’est-à-dire de 100 à 400 pg par mL ), il faut demander un dosage de l’acide méthylmalonique et de l’homocystéine qui, s’ils sont élevés, peuvent fournir la preuve d’une carence en B12.8 Le test de Schilling (c’est-à-dire la mesure de l’absorption entérale de la vitamine B12) n’est pas largement disponible à l’heure actuelle.
La thérapie orale semble être aussi efficace que la thérapie intramusculaire pour le traitement de la carence en vitamine B12. La rechute de l’anémie pernicieuse survient à un intervalle moyen de 65 mois après l’arrêt du traitement. Il est important que les patients adhèrent à un traitement à long terme, car la carence réapparaîtra si le traitement est arrêté, à moins qu’une cause réversible ne soit identifiée.22
DÉFICIENCE EN FOLATES
L’histoire de la carence en folates peut mimer celle de la carence en vitamine B12 en ce qui concerne un mauvais apport nutritionnel ou une mauvaise absorption. De plus, 35 % des patients souffrant d’alcoolisme et d’anémie macrocytaire présentent une carence en folates, ce qui peut être causé par un mauvais apport nutritionnel, une malabsorption, un dysfonctionnement hépatobiliaire et peut-être une augmentation du catabolisme des folates.18,23 Certains médicaments utilisés pour traiter les troubles convulsifs, le cancer et les maladies auto-immunes peuvent entraîner une carence en folates. Par exemple, le méthotrexate inhibe directement la dihydrofolate réductase, ce qui entraîne une carence fonctionnelle en folates.14 D’autres médicaments qui affectent le métabolisme du folate comprennent le 5-fluorouracile (Adrucil), l’hydroxyurée (Hydrea), la pyriméthamine (Daraprim), le triméthoprime/sulfaméthoxazole (Bactrim, Septra), la pentamidine (Pentam) et la phénytoïne (Dilantin).24 Des médicaments peuvent également affecter l’absorption du folate, notamment la metformine (Glucophage) et la cholestyramine (Questran). Un supplément de folate peut être nécessaire lorsqu’un patient est traité avec de tels médicaments.15
Les taux de folate sériques ne sont pas utiles car ils fluctuent rapidement en fonction de l’apport alimentaire et ne sont pas rentables.25 Les taux de folate érythrocytaires sont en corrélation plus précise avec les réserves de folate et doivent être effectués si une carence en folate est suspectée.26 Pour différencier la cause de l’anémie mégaloblastique, un taux d’acide méthylmalonique qui se situe dans la fourchette normale oriente également vers un diagnostic de carence en folates, surtout si le taux sérique de vitamine B12 se situe dans la fourchette normale. Notez que les taux d’homocystéine seront élevés en cas de carence en vitamine B12 et en folates.
MÉDICAMENTS ANTI-VIH
Le traitement du VIH par des inhibiteurs de la transcriptase inverse (par exemple, stavudine , lamivudine , zidovudine ) provoquera une macrocytose car ils interfèrent avec la production d’ADN, ce qui peut entraîner des modifications mégaloblastiques. La plupart des patients séropositifs traités par des inhibiteurs de la transcriptase inverse présentent une macrocytose sans anémie. Cela indique une bonne observance du traitement par le patient, et aucun traitement n’est nécessaire.27 Le tableau 3 énumère d’autres médicaments susceptibles de provoquer une macrocytose28.
View/Print Table
Médicaments pouvant provoquer une macrocytose
Traitements du virus de l’immunodéficience humaine : inhibiteurs de la transcriptase inverse (par ex, stavudine , lamivudine , zidovudine )
Anticonvulsivants (par exemple, acide valproïque, phénytoïne )
Antagonistes du folate (par exemple, méthotrexate)
Chémothérapeutiques (par exemple, agents alkylants, pyrimidine, inhibiteurs de purine)
Triméthoprime/sulfaméthoxazole (Bactrim, Septra)
Biguanides (par ex, metformine ), cholestyramine (Questran)
Information provenant de la référence 28.
Médicaments pouvant provoquer une macrocytose
Traitements du virus de l’immunodéficience humaine : inhibiteurs de la transcriptase inverse (par ex, stavudine , lamivudine , zidovudine )
Anticonvulsivants (par exemple, acide valproïque , phénytoïne )
Antagonistes du folate (par exemple, méthotrexate)
Chémothérapeutiques (par exemple, agents alkylants, pyrimidine, inhibiteurs de purine)
Triméthoprime/sulfaméthoxazole (Bactrim, Septra)
Biguanides (par ex, metformine ), cholestyramine (Questran)
Information provenant de la référence 28.
RETICULOCYTOSE (HÉMOLOSE OU HÉMORRHAGE)
Pour l’anamnèse du patient, des questions pertinentes sur les signes de perte de sang, qu’ils soient chroniques ou aigus, peuvent orienter vers une réticulocytose. Dans le cadre des antécédents familiaux, le médecin doit s’enquérir de la présence de certains syndromes hématologiques, notamment la drépanocytose, la sphérocytose héréditaire et le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase. Chez les personnes qui pratiquent la course de fond, on a rarement démontré que l’hémolyse due au martèlement constant des pieds pouvait causer une macrocytose.29 L’examen physique peut révéler une hépatosplénomégalie en cas d’hémolyse ou d’autres manifestations physiques de perte de sang (p. ex. conjonctive, pâleur des muqueuses). Dans le cadre d’un examen diagnostique plus poussé, le frottis périphérique révélera des signes de GR hémolysés (par exemple, des cellules de morsure, des cellules de casque). La macrocytose résulte de la réponse de la moelle à une destruction cellulaire accrue ou à une perte de sang, avec libération de réticulocytes dans la circulation périphérique. Le traitement doit être axé sur la cause sous-jacente de l’hémolyse ou de l’hémorragie.
AUSAGE D’ALCOOL
Le test de dépistage de l’alcoolisme du Michigan et l’obtention des taux de γ-glutamyltransférase se sont avérés être les deux tests les plus sensibles pour détecter l’abus d’alcool chez les patients atteints de macrocytose.6 Les résultats physiques compatibles avec l’alcoolisme comprennent la gynécomastie, le caput medusae et la jaunisse. La consommation d’alcool provoque plus souvent la macrocytose par son effet toxique que par une carence en folates secondaire à l’alcoolisme. Le volume corpusculaire moyen est généralement inférieur à 110 fL en cas de consommation chronique d’alcool. L’abstinence d’alcool corrige rapidement le volume corpusculaire moyen élevé.18
Dysfonctionnement de la moelle osseuse
Comme indiqué ci-dessus, les troubles myéloprolifératifs (parfois appelés anémie réfractaire) sont une cause plus fréquente de macrocytose et d’anémie chez les personnes âgées que dans les populations plus jeunes. Bien que le frottis périphérique puisse être suggestif, une biopsie de la moelle osseuse est nécessaire pour établir ce diagnostic. Une orientation sera probablement nécessaire pour le bilan et la prise en charge.
Autres étiologies
Les médicaments, l’hypothyroïdie, les maladies hépatiques et rénales et les maladies pulmonaires obstructives chroniques sont associés à des élévations moins spectaculaires du volume corpusculaire moyen. La maladie hépatique non alcoolique et l’hypothyroïdie sont responsables d’une part importante de la macrocytose. Les antécédents du patient et son examen physique doivent inclure les antécédents de ces maladies médicales. La splénectomie peut provoquer une macrocytose car les cellules ne sont pas traitées aussi complètement en l’absence de la rate. Le syndrome de Down peut également être associé à une réticulocytose ou à des troubles myéloprolifératifs.30 Le traitement, si nécessaire, peut être orienté vers le trouble sous-jacent.