Fulminante Hepatitis durch Herpesvirus 6 bei immunkompetenten Erwachsenen | Gastroenterología y Hepatología (German Edition)

Das humane Herpesvirus 6 (HHV-6) ist ein lymphotropes Virus aus der Familie der Herpesviren.1 Eine Primärinfektion mit diesem Virus betrifft in der Regel Kinder und verursacht ein Exanthem subitum.2,3 Eine Beteiligung der Leber wurde häufiger bei Kindern beschrieben, obwohl auch Fälle bei jungen Erwachsenen berichtet wurden. Während die Infektion in der Regel selbstlimitierend ist, kann sie eine fulminante Hepatitis verursachen, die eine Lebertransplantation erfordert.4,5

Wir berichten über einen Fall von akuter fulminanter Hepatitis in unserem Krankenhaus, die durch HHV-6 bei einem Erwachsenen ohne prädisponierende Faktoren verursacht wurde.

Die Patientin war eine 37-jährige Frau ohne besondere Vorgeschichte, außer Episoden von lumbosakralem Herpes zoster mit periodischen Reaktivierungen. Sie stellte sich mit einer 10-tägigen Anamnese von allgemeinem Unwohlsein und Asthenie vor, ohne dass Fieber auftrat. Bei der Aufnahme zeigten die Labortests erhöhte Transaminasen und Bilirubin, die allmählich anstiegen und am vierten Tag Aspartat-Aminotransferase- und Alanin-Aminotransferase-Werte von 2000 U/L erreichten, mit einem Gesamtbilirubin von 35 mg/dL und einer Verschlechterung der Gerinnungsparameter, mit einem maximalen internationalen normalisierten Verhältnis von 4,1. Keine der durchgeführten bildgebenden Untersuchungen (Ultraschall, Brust-Bauch-Becken-Computertomographie ) zeigte eine chronische Schädigung. Es wurde eine mikrobiologische Untersuchung mit Serologie und RNA- oder DNA-Bestimmung bei Bedarf für Hepatitis-A-Virus, Hepatitis-B-Virus, Hepatitis-C-Virus, Hepatitis-E-Virus, HIV, Epstein-Barr-Virus, Cytomegalovirus, humanes T-Lymphotropes Virus-1 und Parvovirus B19 angefordert, um eine akute Leberschädigung aufgrund dieser Ätiologien auszuschließen. Eisenuntersuchung, Kupfer- und Alpha-1-Antitrypsin-Tests waren ebenfalls negativ. Der einzige positive Test waren zunächst antinukleäre Antikörper mit einem Titer von 1/160, der Rest der Autoimmunstudie war negativ und die Proteinelektrophorese normal. Angesichts der diagnostischen Unsicherheit und der raschen Verschlechterung des Patienten wurde eine transjuguläre Leberbiopsie durchgeführt, die >50% Hepatozytennekrose zeigte, aber die Ursache des Leberversagens nicht identifizieren konnte. Gleichzeitig mit der analytischen Verschlechterung zeigte die Patientin Befunde einer schweren hepatischen Enzephalopathie, für die sie auf die Lebertransplantationsliste gesetzt wurde; die Transplantation wurde in weniger als 24 Stunden durchgeführt.

Blut, das vor der Transplantation im Rahmen der ätiologischen Untersuchung entnommen wurde, war mittels PCR-in-situ-Hybridisierung positiv für HHV-6, was dies als mögliche kausale Diagnose nahelegte. Angesichts des positiven Ergebnisses dieses Tests wurde eine Herpesvirus-Untersuchung im Leberexplantat angefordert, bei der HHV-6-DNA im gewonnenen Gewebe isoliert wurde, wobei keine anderen Viren nachgewiesen wurden. In Blutproben, die in der Zeit unmittelbar nach der Transplantation gewonnen wurden, wurde die Virus-DNA als negativ bestätigt.

HHV-6 ist ein Virus aus der Familie der Herpesviren, das als Ursache einer akuten Hepatitis bei Kindern und ausnahmsweise auch bei jungen immunkompetenten Erwachsenen beschrieben wurde.

Die Darstellung ist sehr variabel. Bei Erwachsenen ist die häufigste Form das Mononukleose-Syndrom.6 Die Seroprävalenz bei Erwachsenen wurde mit ca. 90 % angegeben.7 Es kann sich als latente Infektion etablieren und daher bei immunsupprimierten Patienten mit vorherigem Kontakt mit dem Virus reaktiviert werden.8 Die Abgrenzung zur Primärinfektion ist sehr schwierig, da das IgM in diesem Fall nicht spezifisch für eine akute Infektion ist. Die Diagnose sollte auf der Grundlage der Isolierung des Virus oder seiner Antigene im peripheren Blut oder im betroffenen Gewebe durch DNA-in-situ-Hybridisierungstechniken oder Immunhistochemie gestellt werden.9

Die Leberbeteiligung reicht von leicht erhöhten Transaminasen bis hin zu fulminanter Hepatitis, die eine Transplantation erfordert. Die Möglichkeit einer Transplantatschädigung wurde auch als Folge einer Reaktivierung des Virus bei Patienten mit früherer Infektion beschrieben, die nach einer Lebertransplantation immunsupprimiert werden.7 In einer japanischen Studie aus dem Jahr 2002 wurden 11 Patienten mit fulminanter Hepatitis unbekannter Ätiologie untersucht, um eine virale Ursache auszuschließen; bei 7 von ihnen (5 Kinder und 2 Erwachsene) wurde HVV-6-DNA im Lebergewebe gefunden.10 In einer nachfolgenden Studie aus dem Jahr 2003 wurden 15 Erwachsene mit fulminantem Leberversagen unbekannter Ursache untersucht; dabei wurde festgestellt, dass 12 der 15 Patienten positiv für HHV-6-Antigene im Lebergewebe waren; 10 der 12 waren auch positiv für Antigene im peripheren Blut.7 Es wurden keine anderen Viren in den Explantaten gefunden, und HVV-6 wurde nur in 4 von 17 Kontrollen mit einer anderen bekannten Ursache für Leberversagen nachgewiesen. Mit den Ergebnissen der bisher durchgeführten Studien ist es sehr schwierig zu bestimmen, ob HHV-6 die Ursache des fulminanten Leberversagens ist, oder ob sein Vorhandensein in diesem Zusammenhang auf eine Reaktivierung zurückzuführen ist. Die Koexistenz von Antigenen in Blut und Lebergewebe zusammen mit dem Fehlen anderer koexistierender Viren stärkt jedoch die Argumente für dieses Virus als ursächlichen Erreger des Leberversagens.

In unserem Fall legen das positive PCR-Ergebnis sowohl im peripheren Blut als auch im Explantat, das negative Ergebnis unmittelbar nach der Lebertransplantation und das Fehlen einer anderen objektiven Ätiologie in der Studie nahe, dass die wahrscheinlichste Ursache für das fulminante Leberversagen bei unserem Patienten HHV-6 war.

Obwohl sie als seltene Ursache für eine akute Hepatitis bei Erwachsenen gilt, wurden in der Literatur mehrere Fälle von Hepatitis beschrieben, bei denen HHV-6 als wahrscheinlichste Ursache für diese schwere Erkrankung nachgewiesen wurde. Daher glauben wir, dass dieses Virus in die Differentialdiagnose der fulminanten akuten Hepatitis bei jungen Erwachsenen aufgenommen werden sollte, obwohl die Diagnose mit Vorsicht gestellt werden sollte, nachdem andere bekannte Ursachen für Leberversagen ausgeschlossen wurden.