Glossopharyngeale Neuralgie

Die Glossopharyngeusneuralgie (GPN) ist eine seltene und schmerzhafte kraniale Neuropathie, die am häufigsten Menschen nach dem sechsten Lebensjahrzehnt betrifft. Die GPN wird häufig mit der Trigeminusneuralgie verwechselt.1 Die Kriterien der International Headache Society (IHS) definieren die GPN als kurze Paroxysmen von plötzlichen und starken einseitigen Schmerzen im hinteren Teil der Zunge, in der Fossa tonsillaris, im Pharynx und im Ohr.2 Die schmerzhaften Paroxysmen werden häufig durch Schlucken, Sprechen oder Husten ausgelöst. Zu den symptomatischen Ursachen der GPN gehören oropharyngeale Malignome, peritonsilläre Infektionen und vaskuläre Kompression.

Die typische Ursache der GPN wird in der Regel auf eine pulsierende neurovaskuläre Kompression der Glossopharyngeus- und Vagusnervenwurzeln3 oder auf eine Hyperexzitabilität des Glossopharyngeusnervs selbst zurückgeführt.1 Das Syndrom kann auch mit einer kardialen Synkope einhergehen.4 Zu den seltenen sekundären Ursachen der GPN, über die berichtet wurde, gehören oropharyngeale Malignome, benigne Tumore, vor allem Schwannome5-8, oder peritonsilläre Infektionen.2,9,10

Nach Kenntnis der Autoren gab es bisher nur 3 Beschreibungen eines neu diagnostizierten Falles von GPN als Erstpräsentation eines okkulten Karzinoms der Zunge. Wir beschreiben einen vierten derartigen Fall, der insofern einzigartig war, als der Tumor bei der oralen Untersuchung nicht gefunden wurde, sondern erst mit der CT des Halses entdeckt wurde. Wir stellen eine mögliche Pathophysiologie vor und geben Empfehlungen für die Erkennung und Behandlung ähnlicher Fälle.

Fallbericht

Ein Mann im Alter von 50 Jahren stellte sich im Kopfschmerzzentrum mit einer 3-monatigen Anamnese von oberflächlichen Schmerzen mit einer schmerzenden und brennenden Qualität im hinteren Bereich des linken oberen Gaumens und der Zunge und tiefen lanzinierenden Schmerzen im linken Ohr vor. Der Schmerz war seitengebunden und wanderte nicht auf die rechte Seite. Es gab keine Vorgeschichte von signifikanten Kopfschmerzen, Gesichts- oder Oropharynxschmerzen. Im ersten Monat traten die Schmerzen in allen betroffenen Regionen intermittierend auf und dauerten von Stunden bis zu Tagen. Danach erlebte der Patient in den betroffenen Regionen kontinuierlich mäßige Schmerzen, deren Intensität mit 7 von 10 eingestuft wurde, die sich durch das Trinken von heißen oder kalten Flüssigkeiten, Schlucken, Kauen, Gähnen oder Schnarchen bis zu unerträglich starken Schmerzen, deren Intensität mit 9 von 10 eingestuft wurde, verschlimmerten. Diese ausgelösten Schmerzspitzen dauerten von Sekunden bis Minuten. Es wurden keine synkopalen oder krampfartigen Episoden festgestellt.

Obwohl der Patient in der Vorgeschichte Alkohol und Tabak konsumiert hatte, lag der letzte berichtete Konsum von beidem mehr als 30 Jahre vor der Vorstellung. Frühere Untersuchungen durch einen HNO-Arzt und einen Zahnarzt waren nicht aufschlussreich. Die körperlichen und neurologischen Untersuchungsergebnisse waren normal. Insbesondere gab es keine Triggerzonen im präaurikulären oder postaurikulären Bereich, am Hals oder im äußeren Gehörgang. Die Ergebnisse der hämatologischen Routineuntersuchungen einschließlich des kompletten Blutbildes, des grundlegenden Stoffwechselprofils, der Leberfunktionstests und der Schilddrüsenfunktionstests waren unauffällig. Die MRT des Gehirns mit und ohne Gadolinium sowie die Magnetresonanzangiographie (MRA) des Gehirns und der Schädelbasis ergaben keine Befunde. Oxcarbazepin, titriert bis zu einer Dosis von 600 mg zweimal täglich, war zur Schmerzlinderung unwirksam.

Die anschließende Konsultation eines Kopf-Hals-Chirurgen führte zur Identifizierung eines Tumors am linken Zungengrund, der bei der oralen Inspektion nicht erkennbar war. Eine kontrastverstärkte axiale CT-Aufnahme des Halses zeigte eine große Ulzeration an der linken Seite des Zungengrundes, die sich in Richtung des seitlichen Oropharynx erstreckte (Abbildung 1). Die Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomographie (FDG-PET) zeigte eine hypermetabolische Masse, die sich von der rechten Mittellinie in den hinteren Zungengrund auf der linken Seite erstreckte, was auf einen Tumor und einen hypermetabolischen Lymphknoten der Stufe 2A, 1.5 cm im Durchmesser, was auf eine metastatische Erkrankung hindeutet (Abbildung 2).11

Die histopathologische Analyse einer chirurgischen Biopsieprobe ergab, dass es sich bei der Läsion um ein Plattenepithelkarzinom handelte, das positiv für das humane Papillomavirus war, was auf eine primäre Erkrankung hindeutet. In den nächsten 2 Monaten erhielt der Patient 35 Behandlungen mit Strahlentherapie und 3 Runden Chemotherapie mit Cisplatin. Nach der ersten Woche der Strahlentherapie war er völlig schmerzfrei. Bei der 24-monatigen Nachuntersuchung ist der Patient weiterhin schmerzfrei.

Diskussion

Dieser Patient stellte sich mit einer 3-monatigen Vorgeschichte seitwärts gerichteter Schmerzen im linken oberen Gaumen, der Zunge und dem Ohr vor. Die Intensität des Schmerzes wurde durch Kauen, Schlucken, Gähnen und Schnarchen verschlimmert. Die Qualität des Schmerzes, die Lokalisation, die Dauer, das Muster der wiederkehrenden Attacken und die auslösenden Faktoren deuteten alle auf die Diagnose einer symptomatischen GPN hin, unter Verwendung der Terminologie der zweiten Auflage der IHS-Richtlinien.2,9 Auflage der IHS-Leitlinien.2,9 Es gab jedoch mehrere besorgniserregende Merkmale in der Anamnese des Patienten, die auf eine sekundäre Ursache der GPN hindeuteten.

Die typische GPN ist durch wiederkehrende paroxysmale Attacken mit starken einseitigen Schmerzen im Bereich der Glossopharyngeus-Nervenverteilung gekennzeichnet. Der Schmerz wird oft als stromschlagartig, schießend oder stechend beschrieben und hält einige Sekunden bis 2 Minuten an. Diese Attacken werden durch Schlucken, Husten, Sprechen oder Gähnen ausgelöst und sind nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen.

Antypische Merkmale der GPN sind das Auftreten bei einer Person, die jünger als das sechste Lebensjahrzehnt ist, streng seitengebundene und kontinuierliche oropharyngeale und aurikuläre Schmerzen, eine subakute Präsentation mit zunehmender Häufigkeit und Schwere und fehlende Schmerzlinderung nach Behandlung mit Oxcarbazepin. Diese Diskrepanzen zur klassischen GPN ließen den Verdacht aufkommen, dass eine Läsion die Symptome verursachte, und es sollte eine sekundäre Ursache untersucht und identifiziert werden, wie es in dem beschriebenen Fall geschah.

Okkulte Karzinome der Zunge, die sich als GPN präsentieren, wurden selten berichtet. Die Tabelle fasst drei frühere Berichte über GPN als Folge eines Zungenkarzinoms sowie den vorliegenden Fall zusammen. Der aktuelle Fall ist insofern einzigartig, als dass der Tumor bei der oralen Untersuchung nicht identifiziert wurde. Es ist bemerkenswert, dass in allen vier Fällen keine anderen Kopfschmerzarten berichtet wurden.

Primärtumoren in der Nähe der Verteilung des Nervus glossopharyngeus wurden mit GPN in Verbindung gebracht. Dazu gehören Schwannome2,8 und ein Bericht über ein linksseitiges Mukoepidermoidkarzinom, von dem angenommen wird, dass es von den Speicheldrüsen ausgeht und sich in den Bereich der Zunge ausbreitet.12

Wir vermuten, dass der Mechanismus der Schmerzreferenz vom Zungengrundtumor auf das ipsilaterale Ohr, den oberen Gaumen und die Zunge entweder auf eine direkte Tumorinvasion oder eine Kompression des Nervus glossopharyngeus zurückzuführen ist, der eine Konvergenz von allgemeinen viszeralen Afferenzen, allgemeinen sensorischen Afferenzen und speziellen sensorischen Afferenzen in der Medulla aufweist (Abbildung 3). Allgemeine sensorische Afferenzen projizieren sensorischen Input aus dem hinteren Drittel der Zunge, der Tonsille, der Haut des äußeren Ohrs, der Innenfläche des Trommelfells und des Pharynx zum inferioren Glossopharyngealganglion, das dann zum spinalen Trigeminustrakt und zum spinalen Nucleus des Nervus trigeminus in der Medulla projiziert. Somit kann eine Zungenläsion, die den Nervus glossopharyngeus infiltriert oder komprimiert, Schmerzen auf das Ohr und den oberen Gaumen verweisen. Dies stimmt mit den Beobachtungen überein, dass eine Reflex-Otalgie mit oropharyngealen Tumoren in Verbindung gebracht werden kann.13

Zusammenfassung

Zusammenfassend zeigt dieser Fall, dass eine klinische Präsentation, die mit einer Glossopharyngeusneuralgie vereinbar ist, selbst bei normalen zahnärztlichen und hNO-ärztlichen Untersuchungen, eine zugrunde liegende maligne Ätiologie nicht ausschließt. Obwohl also im IHS-Klassifikationshandbuch (2. Auflage) Tumore als mögliche Ursache für GPN angegeben werden, sind sie nur selten beschrieben worden, und es ist wichtig, Beispiele für die verschiedenen Pathologien zu geben, die GPN auslösen können. Außerdem ist die MR-Bildgebung des Gehirns allein nicht ausreichend, um eine sekundäre Ursache für GPN auszuschließen. In diesen Fällen sollte eine gründliche oropharyngeale Untersuchung und eine Bildgebung des Halses entweder mit MR oder CT durchgeführt werden. Der Einsatz von FDG-PET war auch hilfreich, um die metabolischen Veränderungen zu identifizieren, die mit Krebserkrankungen einhergehen.

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Brian M. Grosberg, MD

Hartford HealthCare Headache Center
West Hartford, CT
Department of Neurology
University of Connecticut School of Medicine
Farmington, CT

Sheena A. Mehta, PA-C

Hartford HealthCare Headache Center
West Hartford, CT

Peter H. Liu, PhD

Abteilung für Medizin
Division of Hematology/Oncology
Tisch Cancer Institute
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
New York, NY

Randall Owens, MD

Abteilung für chirurgische Onkologie
Mt Sinai Medical Center
New York, NY

Anne Williamson, PhD

Forschungsabteilung
Hartford HealthCare
Hartford, CT

Bekanntgaben

Dr. Grosberg hat Honorare von Amgen und Alder erhalten. Frau Mehta, Dr. Liu, Dr. Owens und Dr. Williamson haben keine finanziellen Beziehungen offen zu legen.