Health Disparity
FACTORS CONTRIBUTING TO HEALTH DISPARITIES
Gesundheitsdisparitäten beziehen sich auf Unterschiede in der Qualität der Gesundheit und der Gesundheitsversorgung in allen rassischen und ethnischen Gruppen, aber es gibt eine breite Debatte darüber, was Gesundheitsdisparitäten verursacht. Die Gründe scheinen multifaktoriell, schlecht verstanden und komplex zu sein. Es gibt patientenbedingte Faktoren wie Einkommen, Versicherungsschutz, medizinische Einrichtungen, in denen die Behandlung stattfindet, die Rechtzeitigkeit der Behandlung und die Einhaltung der Behandlungspläne durch die Patienten. Es gibt aber auch Faktoren auf Seiten der Leistungserbringer, wie z. B. mangelnde kulturelle Kompetenz, negative Stereotypen, die die klinische Entscheidungsfindung beeinflussen, rassische/ethnische Voreingenommenheit und der Praxisstil der Ärzte. Schließlich zeigen die Daten, dass ein großer Teil der Verantwortung für rassische/ethnische Ungleichheiten in der Gesundheit und in der Gesundheitsversorgung bei den Gesundheitssystemen liegt.1,23
Damit scheinen sich drei große Kategorien von Ursachen herauszukristallisieren: Patientenfaktoren, Anbieterfaktoren und institutionelle Faktoren. Lassen Sie uns jede dieser Kategorien untersuchen.
Erstens resultieren gesundheitliche Disparitäten aus den persönlichen, sozioökonomischen und umweltbedingten Merkmalen ethnischer und rassischer Gruppen, wie z.B. schlechtere Lebensbedingungen, rassische und ethnische Segregation, risikobehaftete Wohnverhältnisse (z.B. bleihaltige Farbe), Rassismus, Diskriminierung, Stereotypisierung und Mangel an qualitativ hochwertiger Grundbildung, kulturelle und sprachliche Barrieren. Der Begriff „gefährdete Bevölkerung“ wurde in Verbindung mit gesundheitlicher Ungleichheit verwendet. Flaskerud und Kollegen24 definieren eine vulnerable Population als eine, die gesundheitliche Disparitäten als direkte Folge eines Mangels an Ressourcen und/oder einer erhöhten Risikoexposition erfährt, wie z. B. Minderheiten, Arme, Behinderte, Homosexuelle und Immigranten.
Zweitens resultieren gesundheitliche Disparitäten aus den Schwierigkeiten, die rassische und ethnische Gruppen beim Versuch haben, in ein scheinbar fragmentiertes System der Gesundheitsversorgung einzutreten. Hill und Kollegen25 weisen auf den Zusammenhang zwischen wahrgenommener Diskriminierung und Rassismus auf den Gesundheitsstatus und die Ergebnisse hin. Es wurden mehrere Erklärungen dafür angeboten, wie das öffentliche Gesundheitswesen, die medizinische Versorgung und die Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen die Gesundheit und Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung beeinflussen. Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung treten auf, wenn Anbieter absichtlich oder unabsichtlich niedrigere Erwartungen an Patienten vermitteln, die aufgrund von Rasse/Ethnie, Einkommen, Bildung, Klasse, Geschlecht oder Religion als unterprivilegiert eingestuft werden. Dies kann dazu führen, dass diese Gruppen geringere Erwartungen an positive Gesundheitsergebnisse und wahrgenommene begrenzte Ressourcen entwickeln als Patienten mit höherem sozioökonomischen Hintergrund. Dies scheint zum Teil mit der Rasse/Ethnizität des Arztes zusammenzuhängen. Viele Studien belegen, dass Patienten, die einer Minderheit angehören, sich bei Gesundheitsdienstleistern ähnlicher Rasse/Ethnie wohler fühlen. Einige Untersuchungen deuten darauf hin, dass Minderheiten weniger wahrscheinlich eine Nierentransplantation erhalten, wenn sie einmal an der Dialyse sind, und dass sie weniger wahrscheinlich Schmerzmittel für Knochenbrüche erhalten, und dass diese Unterschiede auch ohne finanzielle Einschränkungen bestehen.1 Es gibt zahlreiche Dokumentationen in der Literatur über die Ungleichheiten bei Patienten aus Minderheiten in den Bereichen kardiovaskuläre Medizin, Gesundheit von Müttern und Kindern, psychische Gesundheit, Krebs und Asthma. Minderheiten bekommen seltener als Weiße sowohl diagnostische als auch therapeutische Verfahren angeboten, wie z.B. Revaskularisierungsverfahren, die zu besseren Patientenergebnissen führen könnten.1,12,26
Patienten aus Minderheiten erhalten möglicherweise nicht die empfohlenen Leistungen zur Gesundheitsförderung und Gesundheitsvorsorge. Es gibt erhebliche Unterschiede in der Menge und Qualität der Gesundheitsversorgung, die Minderheiten erhalten. Dies kann zum Teil darauf zurückzuführen sein, dass Minderheiten keinen Zugang zu einer regelmäßigen Versorgung, wie z. B. einem Hausarzt, haben. Außerdem leben Minderheiten möglicherweise in medizinisch unterversorgten Gebieten, in denen es weniger Ärzte oder andere Gesundheitsdienstleister gibt. Minderheiten sind mit größerer Wahrscheinlichkeit in Krankenversicherungsplänen eingeschrieben, die die abgedeckten Leistungen einschränken und eine begrenzte Anzahl von Gesundheitsdienstleistern anbieten. Shapiro und Kollegen27 fanden heraus, dass Afroamerikaner mehr als doppelt so häufig eine kombinierte HIV-Medikamententherapie erhielten und 1,5-mal seltener eine vorbeugende Behandlung gegen opportunistische Infektionen als Weiße. Hispanoamerikaner hatten eine 1,5-mal geringere Wahrscheinlichkeit als Weiße, eine kombinierte HIV-Medikamententherapie zu erhalten.
Drittens resultieren gesundheitliche Ungleichheiten aus der Qualität der Gesundheitsversorgung, die verschiedene ethnische und rassische Gruppen erhalten, wie z. B. fehlender Versicherungsschutz, fehlende regelmäßige Versorgung, fehlende finanzielle Ressourcen, rechtliche Barrieren bei öffentlichen Versicherungsprogrammen, strukturelle Barrieren wie schlechte Verkehrsanbindung und die Unmöglichkeit, Termine schnell oder zu günstigen Sprechzeiten zu vereinbaren. Das Finanzierungssystem des Gesundheitswesens ist fragmentiert. Rassische und ethnische Minderheiten finden sich in Krankenversicherungsplänen mit eingeschränktem Leistungsumfang und einer begrenzten Anzahl von Gesundheitsdienstleistern wieder. Im Jahr 2005 waren 46 Millionen Menschen nicht krankenversichert. Nach einer Analyse der Lewis Group von Current Population Survey-Daten wird diese Zahl bis 2007 voraussichtlich auf 54 Millionen steigen. Minderheiten sind im Vergleich zu Weißen viel häufiger unversichert. Unter den Minderheiten sind etwa 33% der Hispanoamerikaner und der amerikanischen Ureinwohner nicht versichert, verglichen mit den Weißen (13%), gefolgt von den Afroamerikanern (21%) und den asiatischen und pazifischen Inselbewohnern (19%).28 Doch selbst wenn Minderheiten die gleichen Krankenversicherungspläne wie Weiße haben, erhalten sie oft eine schlechtere Beurteilung und Behandlung.23 In einkommensschwachen und medizinisch unterversorgten Gebieten fehlt es an Ärzten und Diagnoseeinrichtungen. Eng verbunden mit dem Mangel an medizinischen Dienstleistern ist der Mangel an Vielfalt und kultureller Kompetenz in der Belegschaft des Gesundheitswesens. Nur 4 % der Ärzte in den USA sind Afroamerikaner und nur 5 % sind Hispanoamerikaner.
Selbst nach Kontrolle von Einkommen, Bildung und Persönlichkeitsmerkmalen fanden van Ryn und Burke21 heraus, dass viele Ärzte afroamerikanische Patienten als weniger gebildet und intelligent einschätzen, dass sie eher Drogen und Alkohol missbrauchen, dass sie sich seltener an medizinische Ratschläge halten, dass ihnen eher soziale Unterstützungssysteme fehlen und dass sie seltener an einer kardiologischen Rehabilitation teilnehmen als weiße Patienten. Eine im März 2002 durchgeführte nationale Umfrage der Kaiser Foundation unter Ärzten ergab jedoch, dass immerhin 55 % der Ärzte angaben, dass das Gesundheitssystem Personen aufgrund ihrer Rasse oder ethnischen Herkunft „selten“ ungerecht behandelt. Allerdings gaben 77 % der afroamerikanischen und 52 % der hispanoamerikanischen Ärzte an, dass ungerechte Behandlung zumindest etwas häufig vorkommt.
Gesundheitskompetenz, eine Reihe von Fähigkeiten, die benötigt werden, um im Gesundheitswesen zu funktionieren, ist ein wichtiger Faktor, der zu Ungleichheiten in der Gesundheit und Gesundheitsversorgung beiträgt. In der Literatur ist dokumentiert, dass Menschen mit geringer Gesundheitskompetenz schlechtere Gesundheitsergebnisse erzielen. Davis und Kollegen29 führten 2006 eine Forschungsstudie durch, in der sie die Lese- und Schreibfähigkeit und das Missverstehen von Etiketten verschreibungspflichtiger Medikamente untersuchten. Die Forscher fanden heraus, dass eine geringere Lesekompetenz und eine größere Anzahl verschreibungspflichtiger Medikamente unabhängig voneinander damit verbunden waren, dass die Patienten die Anweisungen auf den Etiketten verschreibungspflichtiger Medikamente nicht verstanden.
Viele Minderheiten sprechen Englisch als Zweitsprache, und so können Sprachbarrieren den Zugang zur medizinischen Versorgung einschränken. Es gibt einen Mangel an Dolmetscherdiensten für Patienten mit begrenzten Englischkenntnissen. Diese Personen sind weniger gut über ihre medizinische Diagnose und Behandlung informiert, haben oft eine höhere Rate an Krankenhausaufenthalten und verstehen möglicherweise nicht, wann und wo sie medizinische Leistungen in Anspruch nehmen sollten.10,25,30 Bei Patienten mit geringer Lesekompetenz ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie ein negatives Ergebnis erleiden, 1,5 bis 3 Mal höher als bei Patienten mit höherer Lesekompetenz. Die Lesefähigkeit kann mit einer fehlenden Krankenversicherung oder Armut assoziiert sein, beides Faktoren, die nachweislich die gesundheitlichen Folgen beeinflussen31 (Tabelle 43-4).