International Journal of Clinical and Experimental Ophthalmology

Behandlung der retinalen Pigmentepithelablösung

Ayse Gul Kocak Altintas1* und Cagri Ilhan2

1Associated Professor, University of Health Sciences, Ankara Ulucanlar Eye Education and Research Hospital, Ankara, Türkei
2Hatay State Hospital, Hatay, Türkei

*Adresse für Korrespondenz: Ayse Gul Kocak Altintas, MD, Associated Professor, University of Health Sciences, Ankara Ulucanlar Eye Education and Research Hospital, Ankara, Turkey, Tel: 90-312-3126261; Fax: 90-312-3124827; Email: [email protected]

Daten: Eingereicht: 15. März 2018; Genehmigt: 22. März 2018; Veröffentlicht: 23. März 2018

Wie wird dieser Artikel zitiert: Altintas AGK, Ilhan C. Treatment of Retinal Pigment Epithelial Detachment. Int J Clin Exp Ophthalmol. 2018; 2: 008-014. DOI: 10.29328/journal.ijceo.1001013

Copyright: © 2018 Altintas AGK, et al. Dies ist ein Open-Access-Artikel, der unter der Creative-Commons-Attributionslizenz veröffentlicht wird, die die uneingeschränkte Nutzung, Verbreitung und Vervielfältigung in jedem Medium erlaubt, sofern das Originalwerk ordnungsgemäß zitiert wird.

Schlüsselwörter: Aflibercept; Bevacizumab; Pigmentepithelablösung; Ranibizumab

Die anatomische Trennung des retinalen Pigmentepithels (RPE) von der Bruchmembran wird als retinale Pigmentepithelabhebung (PED) definiert. Mehrere degenerative und idiopathische Augenerkrankungen und viele systemische Ätiologien, einschließlich renaler, entzündlicher, infektiöser, neoplastischer und iatrogener Ursachen, verursachen eine PED . Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist die häufigste Ursache für PED und kann mit einer zugrunde liegenden choroidalen Neovaskularisation (CNV) assoziiert sein. Das Vorhandensein von PED im Zusammenhang mit AMD wird nach verschiedenen klinischen und bildgebenden Befunden als drusenoid, serös, vaskularisiert oder gemischt klassifiziert. Unser Ziel in diesem Manuskript war es, eine allgemeine Information über die verschiedenen Charakteristika von PEDs zu geben und die Behandlungsstrategien im Lichte der aktuellen Literatur zu untersuchen.

Klassifikation von Pigmentepithelabhebungen

Drusenoide PED ist mit konfluierenden weichen Drusen assoziiert und beinhaltet ein hohes Risiko für trockene AMD.

Konfluente weiche Drusenbereiche und der Sub-RPE-Raum vergrößern sich, weil das gestresste RPE nicht in der Lage ist, Flüssigkeit und Debris zu entfernen.

Fundoskopisch sind drusenoide PED nicht von großen weichen oder konfluierenden Drusen zu unterscheiden, die einen gewellten Rand und eine leicht unregelmäßige Oberfläche haben. Die glatte Kontur des abgelösten hyperreflektiven RPE-Bandes und der hyporeflektive Bereich unter dem RPE treten in der optischen Kohärenztomographie (OCT) auf und sind im Allgemeinen nicht mit intraretinaler oder subretinaler Flüssigkeit verbunden. Abbildung 1 zeigt einen OCT-Bildausschnitt und eine Makuladickenkarte der drusenoiden PED (Abbildung 1). DrusenoidPED ist typischerweise isofluoreszierend oder hyperautofluoreszierend in der Fundusautofluoreszenz (FAF) . In der Fundus-Fluorescein-Angiographie (FFA) zeigt sie in der Regel eine schwache Hyperfluoreszenz, die dem Fensterdefekt entspricht, und eine fokale Hypofluoreszenz, die dem Blockierungseffekt entspricht. Bei der Indocyaningrün-Angiographie (ICGA) erscheint die drusenoide PED als homogene hypoflueoreszierende Läsion .

Nach der Casswell et al, Studie, sind die anatomischen und visuellen Ergebnisse von drusenoiden PEDs besser als bei anderen Arten von PEDs . Die Chance einer Spontanresolution der drusenoiden PED bei vererbter RPE-Atrophie ist hoch.

Die seröse PED wird durch Flüssigkeitsansammlungen zwischen RPE und Bruchmembran verursacht und tritt als scharf abgegrenzte Erhebungen des RPE auf. Die Ursachen für die Flüssigkeitsansammlung sind eine erhöhte Choriocapillaris-Leckage und eine verminderte Pumpfunktion des RPE. AMD und zentrale seröse Chorioretinopathie sind zwei der häufigsten Erkrankungen, die mit seröser PED assoziiert sind. Der klassische Fundusbefund der serösen PED ist eine ausgeprägte zirkuläre eiförmige Erhebung. Die typischen gut abgegrenzten, kuppelförmigen Erhebungen, die charakteristischer Befund der serösen PED sind, sind am besten im OCT zu sehen. In der FAF zeigt sich die seröse PED als Hyperautofluoreszenz im hypoautofluoreszierenden Randbereich. In der FFA wird sie durch eine frühe Hyperfluoreszenz und ein progressives, gut abgegrenztes Pooling im Bereich der PED bestimmt. Seröse PED wird in der ICGA hypofluoreszierend gesehen. Die Möglichkeit einer spontanen Auflösung mit Pigmentepithelatrophie ist bei seröser PED, die sich sekundär zu einer zentralen serösen Chorioretinopathie entwickelt hat, höher als bei AMD.

Vaskularisierte PED ist meist mit Typ 1 oder okkulter CNV assoziiert, aber jede andere subfoveale Pathologie kann damit einhergehen. In der klinischen Untersuchung zeigt sich die vaskularisierte PED als unregelmäßige, solide Erhebung des RPE mit oder ohne intraretinale Exsudate. In der OCT-Untersuchung findet sich solides, flüssiges und hyperreflektierendes Material entlang der hinteren Oberfläche des RPE. Abbildung 2 zeigt intraretinale und subretinalehyporeflektive Räume im OCT-Schnitt bei vaskularisierter PED (Abbildung 2). FAF-Signale sind bei vaskularisierter PED aufgrund ihrer hyperreflektiven festen Bestandteile erhöht . Nach FFA gibt es zwei Arten von okkulter CNV, einschließlich fibrovaskulärer PED und vaskularisierter PED, die durch eine Spätphase der Leckage gekennzeichnet sind. In der ICGA zeigt sich eine späte Hyperfluoreszenz bei Vorliegen einer okkulten CNV . Nach ICGA wird der hyperfluoreszierende Bereich in zwei Formen beschrieben, wie ein Hot Spot, der kleiner als 1 Scheibendurchmesser ist, und eine Plaque, die größer als 1 Scheibendurchmesser ist.

Vaskularisierte PEDs haben ein erhöhtes Risiko, sich zu einer scheibenförmigen Narbe zu entwickeln. Ein Riss des RPE tritt in etwa 10% der Fälle auf und kann nach einer Therapie mit VEGF beschleunigt werden.

Der natürliche Verlauf einer vaskularisierten PED ist ein progressiver Sehverlust, der durch eine Blutung oder einen Riss des RPE plötzlich auftreten kann. Das Risiko eines Sehverlustes ist bei vaskularisierter PED hoch. Im Allgemeinen ist die FFA zur Unterscheidung von seröser und vaskularisierter PED unzureichend, da beide die Charakteristika der frühen Hyperfluoreszenz und der späten Färbung aufweisen. ICGA ist eine vorteilhafte Methode zur Differenzialdiagnose. Frühe Hyperfluoreszenz und sehr langsame Färbung treten bei seröser PED auf, während schnelle Hyperfluoreszenz und deutliche Färbung bei vaskularisierter PED auftreten. Nach der korrekten Differentialdiagnose ist eine Behandlung aufgrund der möglicherweise schlechten Prognose der vaskularisierten PED notwendig.

Bei einigen Fällen ist eine Behandlung in diesen Situationen, einschließlich der Abwesenheit von Symptomen und guter Sehschärfe, nicht notwendig. Diese Strategie ist rational, wenn man die potenziellen Komplikationen der Behandlungsmethoden bedenkt, die sehr verheerend sein können, wie Makulanarben durch retinale Photokoagulation oder Endophthalmitis durch intravitreale Injektion usw. Baba et al. berichteten, dass avaskuläre PEDs eine bessere Sehschärfe haben und intravitrealer Anti-VEGF in diesen Fällen nicht leise nützlich ist . Da die Flüssigkeitsansammlung zwischen RPE und Choriocapillaris durch die hydrophobe Barriere der Bruch’schen Membran und nicht durch die CNV verursacht wird, ist die Anti-VEGF-Behandlung umstritten.Die anatomische und funktionelle Prognose dieser Fälle ist besser als bei anderen mit Neovaskularisation .

Die aktuelle Behandlung der vaskularisierten Pigmentepithelabhebung

Vaskularisierte PED ist eine häufige Komplikation der neovaskulären AMD. In der Vergangenheit wurde zur Behandlung der vaskularisierten PED eine Totalablation mit Laserphotokoagulation durchgeführt, aber auch wenn sie das Fortschreiten der Membran verhindert, waren die funktionellen Ergebnisse dieser Behandlung aufgrund der Lasernarben nicht zufriedenstellend. Die Anwendbarkeit der photodynamischen Behandlung oder anderer Modalitäten wird in der Ära der intravitrealen Pharmakotherapie von Tag zu Tag geringer. Zu den aktuellen Behandlungsprotokollen gehört die intravitreale Injektion von Anti-VEGF zur Behandlung von PED.

Die Wirksamkeit der Anti-VEGF-Injektion wurde erstmals mit Bevacizumab beschrieben. Yüksel et al. berichteten, dass die intravitreale Bevacizumab-Therapie das Sehvermögen nach 1 Jahr Nachbeobachtung erhielt und die Höhe der PED verringerte. Andererseits konnte laut der Studie von Ach et al. eine Bevacizumab-Behandlung die PED-Höhe bei vaskularisierter PED über einen Zeitraum von 9 Monaten nicht signifikant verringern. Lee et al. untersuchten die Auswirkungen einer hochdosierten intravitrealen Bevacizumab-Behandlung (5mg) auf die Behandlung der persistierenden PED bei neovaskulärer AMD . Sie fanden heraus, dass nach der wiederholten (im Mittel 3,39-maligen) hochdosierten intravitrealen Bevacizumab-Injektion die bestkorrigierte Sehschärfe (BCVA) anstieg, die zentrale Foveadicke und die PED-Höhe statistisch signifikant abnahmen und sie beobachteten keine schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen. Sie stellten fest, dass eine Erhöhung der Bevacizumab-Dosis eine mögliche Behandlungsoption bei behandlungsresistenter PED sein kann.

In behandlungsnaiven Augen erweist sich das Pro-Re-Nata-Protokoll der Ranibizumab-Therapie als vorteilhaft. Chevreaud et al. berichteten, dass die mittlere zentrale Makuladicke von 572,1 µm auf 396,6 µm abnahm, während die mittlere Höhe der PED von 458,2 µm auf 306,8 µm sank und der mittlere BCVA 12 Monate nach der Behandlung von 0,46 auf 0,39 logMAR anstieg. Laut ihrer Studie sprachen vaskularisierte PED bei neovaskulärer AMD gut auf Ranibizumabin an, was die funktionellen und anatomischen Ergebnisse betrifft.

Aflibercept ist ein VEGF-Fangmolekül, das eine stärkere Bindungsaffinität als Anti-VEGF-Mittel hat. Nach den Studien VIEW1 und VIEW 2 kann Aflibercept bei neovaskulärer AMD nach dem 3-monatigen Beladungsschema seltener injiziert werden als andere Anti-VEGF-Mittel. Andererseits gibt es mehrere Studien, die die Wirkung von Ranibizumab und Aflibercept bei vaskularisierter PED vergleichen und fast alle zeigten, dass beide bei behandlungsnaiven Augen wirksam sind. Vaze et al. berichteten, dass beide Anti-VEGF-Therapien signifikante funktionelle und anatomische Verbesserungen in behandlungsunerfahrenen Augen mit vaskularisierter PED bewirken und beobachteten, dass die durchschnittliche Anzahl der Injektionen und Besuche nach 6 Monaten in den beiden Medikamentengruppen ähnlich war. Im Gegensatz dazu fanden Balaskas et al. heraus, dass Aflibercept effektiver als Ranibizumab ist, wenn man die anatomischen und funktionellen Ergebnisse nach 3 und 12 Monaten betrachtet.

Die Umstellung der Behandlung von Ranibizumab auf Aflibercept scheint eine gute Wahl bei nicht ansprechenden PEDs zu sein. Bei behandlungsresistenter AMD verbesserte der Wechsel zu Aflibercept sowohl die visuellen als auch die anatomischen Ergebnisse. Kumar et al. fanden eine signifikante Reduktion der zentralen Netzhautdicke bei Augen mit neovaskulärer AMD, von denen 97 % eine PED hatten, 3 Monate nach der Umstellung aufAflibercept. Außerdem berichteten Chan et al. über signifikante funktionelle und anatomische Verbesserungen 6 Monate nach der Umstellung auf Aflibercept in ihrer Serie von 189 Augen mit AMD. Sie stellten fest, dass das Ansprechen auf die Umstellung bei Augen mit PED besser war als bei Augen ohne PED.

De Massougnes et al. fanden heraus, dass die visuelle Verbesserung mit den Ausgangscharakteristika einschließlich niedrigerem Visus, Vorhandensein von subfovealer Flüssigkeit und weiblichem Geschlecht assoziiert ist. Die Abnahme der PED-Höhe ist positiv assoziiert mit einer höheren Basislinien-PED-Höhe, je höher die Basislinien-PED-Höhe, desto mehr Reduktion wurde beobachtet. Laut der Studie von Balascas et al. haben alle Ausgangswerte, einschließlich des Visus, der subretinalen Flüssigkeit, der zentralen Makuladicke, des PED-Volumens und der vertikalen Dimension der PED eine prognostische Bedeutung. Im Gegensatz dazu gibt es viele Studien, die argumentieren, dass die Baseline-Charakteristika der PED keinen Einfluss auf die funktionellen Ergebnisse haben .

Nach neueren Studien wurde die Reflektivität der PED im OCT als einer der wichtigsten prognostischen Faktoren gefunden, die das Ansprechen auf eine Anti-VEGF-Therapie anzeigen, wobei hyporeflektive PEDs besser behandelbar sind als hyperreflektive PEDs.

Das Ansprechen der hyporeflektiven PED auf die Anti-VEGF-Therapie ist zufriedenstellender in Bezug auf die Reduktion des subretinalen Flüssigkeitsvolumens, des RPE-Volumens und des BCVA. Es wurde auch festgestellt, dass hyperreflektive Erhöhungen eher mit okkulter CNV assoziiert sind.

Lam et al. teilten PEDs entsprechend ihrer Morphologie mittels OCT in 2 Gruppen ein: Augen mit faltig vaskularisierter PED und ohne faltig vaskularisierte PED. Sie stellten fest, dass faltig vaskularisierte PED mit einem besseren BCVA assoziiert ist und weniger häufig intravitreal injiziert werden muss. Nach ihrer Hypothese kann die faltige Oberfläche der PED durch eine Kontraktion des Materials innerhalb der PED entstehen, wenn die Höhe der PED bereits verringert ist, was zu einem besseren Ansprechen auf die Anti-VEGF-Behandlung führt.

Das Ansprechen auf die Aflibercept-Behandlung wird auch durch das Vorhandensein von gleichzeitigen Makulaerkrankungen wie CNV und deren Subtypen bestimmt.

Choroidale Gefäßproliferationen, die unter dem RPE lokalisiert sind, verursachen Typ 1 CNV, während Typ 3 CNV, auch bekannt als retinale angiomatöse Proliferation, von tiefen retinalen Kapillargefäßen ausgeht. Die anatomischen und klinischen Ausgangscharakteristika und auch die funktionellen Ergebnisse in der Nachbeobachtungszeit unterscheiden sich bei vaskularisierten PED mit Typ 1 von Typ 3 CNV. Chen et al. berichteten, dass PED mit Typ 3 CNV besser auf Aflibercept ansprechen als PED mit Typ 1 CNV und weniger häufig Aflibercept injiziert werden muss.

Kim et al. berichteten über die Entwicklung mehrerer unerwünschter Ereignisse nach der Aflibercept-Behandlung bei Augen, die refraktär auf eine vorherige kontinuierliche Anti-VEGF-Injektion waren, einschließlich epiretinaler Membran, Glaskörper- und subretinaler Blutungen. Diese Komplikationen traten hauptsächlich bei Augen mit PED-assoziierter subretinaler Flüssigkeit auf. Nach Traumer et al. Studie in der Serie von 132 Fällen mit neovaskulärer AMD, die meisten Augen mit submakulären Blutungen waren mit PED assoziiert. Das Vorhandensein einer PED scheint ein wichtiger prädisponierender Faktor für das Auftreten einer submakulären Blutung zu sein.

Vaze et al. berichteten über das Auftreten von RPE-Rissen in Bothranibizumab- und Aflibercept-Behandlungsgruppen. Tatsächlich können RPE-Risse im natürlichen Verlauf einer vaskularisierten PED im Zusammenhang mit einer neovaskulären AMD in einer Größenordnung von 10-12% auftreten. Alle Arten von Anti-VEGF-Injektionen erhöhen das Risiko eines RPE-Risses in etwa 12-25 % . PED-Größe und -Höhe sind ebenfalls wichtige Risikofaktoren für RPE . Doguizi et al. ermittelten 580 µm als Grenzwert für einen RPE-Einriss nach Anti-VEGF-Injektion. Eine schnelle Kontraktion der proliferierten Membranen unter dem RPE ist ein wahrscheinlicher Mechanismus und diese Risse treten häufig im ersten oder zweiten Monat nach der Injektion auf .

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die intravitreale Aflibercept-Behandlung als die effektivste Behandlungsoption bei neovaskulärer AMD mit vaskularisierter PED erscheint. Dennoch ist der Unterschied zwischen Ranibizumab und Aflibercet bei behandlungsnaiven Augen sehr gering. Bei behandlungsresistenten Augen wurde sogar eine hochdosierte Bevacizumab-Injektion eingesetzt, aber ein Switching scheint das aktuellere Protokoll zu sein. Die prognostische Bedeutung von Baseline-Charakteristika ist umstritten, aber Reflektivität und Morphologie der Läsion mittels OCT oder vorhandene Koinzidenzen haben Auswirkungen auf funktionelle und anatomische Ergebnisse.