Intrauterinpessare: Fakten von Irrtümern trennen

Komplikationen

Infektion. Die schwerwiegendste Komplikation im Zusammenhang mit IUPs ist die Infektion. Frühe Analysen legten nahe, dass IUPs Beckenentzündungskrankheiten (PID) verursachen könnten. Diese Studien schlossen jedoch oft nur Frauen mit IUPs ein, die ins Krankenhaus eingeliefert worden waren. Außerdem schlossen diese voreingenommenen Studien Kontrollen ein, die Barrieremethoden zur Empfängnisverhütung benutzten (was ihr Risiko für sexuell übertragbare Krankheiten und PID verringerte). Neuere Analysen dieser Daten haben Störfaktoren entfernt und kein erhöhtes PID-Risiko bei monogamen Frauen gefunden.

Um das Risiko einer Beckeninfektion mit einem IUP zu verstehen, muss man zunächst verstehen, wie eine klinische Infektion entsteht. Das bakterielle Milieu der Vagina befindet sich bei Frauen, die in langjährigen, wechselseitig monogamen Beziehungen leben, in einem stabilen Gleichgewichtszustand. Äußere Faktoren können dieses vaginale Milieu verändern. Zum Beispiel tritt eine vaginale Hefepilzinfektion häufig nach einer Behandlung mit systemischen Antibiotika auf, die einige der normalen Bakterien in der Vagina abtöten und so eine Überwucherung von Hefepilzen ermöglichen. In ähnlicher Weise treten Veränderungen im vaginalen Milieu einer Frau allein durch die Einführung eines neuen männlichen Partners (Penis) oder durch Sex mit einem festen Partner (Mann) auf, nachdem dieser mit einer anderen Partnerin Geschlechtsverkehr hatte. Darüber hinaus kann eine fehlende Monogamie eines der beiden Partner einen sexuell übertragbaren Organismus einführen. Somit kann eine nicht monogame Beziehung das bakterielle Gleichgewicht verändern oder einen sexuell übertragbaren Organismus einführen. Beides kann zu einer PID führen.

Infektionen, die wirklich mit der Spirale in Verbindung stehen, sind eine Folge des Einsetzens der Spirale, d.h. es kommt zu einer Kontamination der Gebärmutterhöhle mit Organismen aus der Vaginalflora zum Zeitpunkt des Einsetzens der Spirale. Dieses Risiko ist jedoch minimal (0,97%) und beschränkt sich auf die ersten 20 Tage nach dem Einsetzen. Eine Antibiotikaprophylaxe mit Doxycyclin, 200 mg oral verabreicht 1 Stunde vor dem Einsetzen, wurde evaluiert und hat sich als nicht vorteilhaft für diese Frauen erwiesen.

Infektionen, die mehr als 20 Tage nach der Insertion auftreten, werden wahrscheinlich sexuell übertragen. Da das Sexualverhalten ein wichtiger Faktor in der Pathogenese der PID ist, ist es unwahrscheinlich, dass Frauen, die ein geringes Risiko für STD haben, während der Verwendung eines IUPs eine Infektion des oberen Trakts erleiden. Frauen, deren Kulturen positiv auf Gonorrhoe und/oder Chlamydien sind, ohne dass eine Infektion des oberen Traktes nachgewiesen werden kann, sollten entsprechend behandelt werden. Obwohl die Entfernung des IUPs bei Frauen, die eine STD entwickeln, nicht zwingend erforderlich ist, wird sie dringend empfohlen. Patientinnen, die eine Spirale verwenden und eine Geschlechtskrankheit entwickeln, sollten darüber aufgeklärt werden, dass das risikoreiche Sexualverhalten, das zu der Geschlechtskrankheit geführt hat, eine PID zur Folge haben kann, die möglicherweise zu Unfruchtbarkeit und chronischen Beckenschmerzen führt. Sollten Anzeichen einer Erkrankung des oberen Trakts vorliegen, sollte die Spirale entfernt und eine angemessene Antibiotikatherapie eingeleitet werden.

Papanicolaou-Abstriche (Pap) nach dem Einsetzen können einen Bericht über das Vorhandensein von Actinomyces-ähnlichen Organismen enthalten. Die Häufigkeit solcher Berichte reicht von weniger als 1 % bis zu 25 % der IUP-Anwenderinnen, was hauptsächlich davon abhängt, wie intensiv der Zytologe nach den Organismen sucht, von der Dauer der IUP-Anwendung und vom Typ des IUP.

Actinomyces-ähnliche Organismen werden häufiger bei reinen Inertplastik-Geräten und seltener bei kupferhaltigen Geräten gefunden (<1 %). Obwohl selten, wurde über intraabdominale und metastatische und disseminierte Actinomyces-Infektionen in Verbindung mit der Verwendung von IUPs berichtet.

Bei einer Patientin mit einem Pap-Abstrich, der mit Actinomyces konsistent ist, sollte der Arzt den Objektträger mit einem Zytopathologen überprüfen, um den Befund zu bestätigen. Es gibt keinen direkten Beweis dafür, dass das Vorhandensein von Actinomyces auf einem Pap-Abstrich eine antibiotische Behandlung oder die Entfernung der Spirale erfordert. Wenn der Verdacht auf PID besteht oder der Arzt eine antibiotische Therapie für notwendig hält, kann die Patientin zunächst ohne Entfernung des IUP behandelt werden. Das Antibiotikum der Wahl ist Penicillin VK 500mg oral 4 mal täglich für 1 Monat. Einen Monat nach Abschluss der Behandlung sollte der Pap-Abstrich wiederholt werden. Wenn Actinomyces immer noch vorhanden ist oder wieder auftritt, muss das IUP möglicherweise entfernt werden. Zu diesem Zeitpunkt ist es wichtig, dass der Arzt mit der Patientin ihr relatives Risiko, eine Becken-Actinomykose zu entwickeln, und die Risiken und Vorteile anderer verfügbarer Verhütungsmethoden bespricht und entscheidet, ob es besser ist, die Spirale drin zu lassen oder sie zu entfernen und eine andere Verhütungsmethode anzuwenden. Wenn die Patientin ein Progesteron freisetzendes IUP verwendet hat und keine Kontraindikationen für ein kupferhaltiges IUP vorliegen, kann der Wechsel zu einem kupferhaltigen IUP eine sinnvolle Option sein. Eine solche Patientin sollte dennoch engmaschig auf ein Wiederauftreten von Actinomyces überwacht werden.

Schwangerschaft. Wenn eine Frau, bei der ein IUP eingesetzt wurde, schwanger wird, sollte der Arzt sofort eine Eileiterschwangerschaft vermuten. Kupferhaltige IUPs sind mit einer viel geringeren Eileiterschwangerschaftsrate verbunden als Progesteron freisetzende IUPs. Etwa 6% der IUP-Schwangerschaften sind bei einem ParaGard extrauterin und 24% bei einem Progestasert. Da IUPs vor allen Arten von Schwangerschaften schützen, ist das relative Risiko einer Schwangerschaft im Vergleich zur Nichtanwendung einer Methode von Bedeutung. Das relative Risiko einer Eileiterschwangerschaft für eine Frau, die den ParaGard verwendet, ist ungefähr ein Zehntel des Risikos von Frauen, die nicht verhüten; mit dem Progestasert ist das Risiko ungefähr 50% bis 80% größer als bei Frauen, die nicht verhüten. In 8000 Frauenjahren Erfahrung in randomisierten multizentrischen Studien mit dem ParaGard wurde nur 1 extrauterine Schwangerschaft berichtet. Der Schutz vor einer Eileiterschwangerschaft, den die kupferhaltigen IUPs bieten, macht ihre Verwendung bei Frauen mit einer früheren Eileiterschwangerschaft, die ansonsten gute Kandidaten für ein IUP sind, akzeptabel.

Spontanabort ist eine wahrscheinlichere Schwangerschaftskomplikation bei der Verwendung von IUPs als eine Eileiterschwangerschaft. Die Spontanabortrate bei Frauen, die ein IUP tragen, liegt bei ca. 50 %, gegenüber ca. 15 % bei allen schwangeren Frauen. Aufgrund des hohen Risikos für einen Spontanabort sollten IUPs entfernt werden, wenn eine Schwangerschaft diagnostiziert wird und entweder der Rückhaltefaden oder der Indikatorfaden sichtbar ist. Nach Entfernung eines IUPs mit sichtbaren Fäden sinkt die Spontanabortrate auf etwa 30 %. Wird ein IUP belassen, ist das relative Risiko einer Frühgeburt um das 3- bis 4,5-Fache erhöht. Das Belassen einer Spirale erhöht jedoch nicht das Risiko von Geburtsfehlern.

Historisch gesehen waren Schwangerschaften, die trotz des Vorhandenseins der Spirale eintraten oder die vor dem Einsetzen der Spirale gezeugt wurden, wahrscheinlicher als andere Schwangerschaften, zu einem septischen Abort zu führen, insbesondere im zweiten Trimester. Daten aus 2 großen Kohortenstudien zeigen jedoch kein erhöhtes Risiko für einen septischen Abort bei Frauen, die die derzeit verfügbaren IUPs verwenden. Wenn eine Frau, die schwanger ist und ein IUP eingesetzt hat, Anzeichen einer Uterusinfektion zeigt, sollte ein therapeutischer Abbruch und die Entfernung des IUPs nach Beginn der Antibiotikatherapie durchgeführt werden.

Schmerzen und Blutungen. Obwohl Infektion und Eileiterschwangerschaft die schwerwiegendsten IUP-Komplikationen darstellen, sind Blutungen und Schmerzen die häufigsten Symptome, die zur Entfernung eines IUP führen. Schätzungsweise 5 % bis 15 % der Frauen brechen die IUP-Anwendung innerhalb eines Jahres aufgrund dieser Symptome ab. Die Patientinnen können Metrorrhagie, Menorrhagie oder beides erleben. Da IUPs die Menstruationsmuster verändern können, muss der Arzt eine sorgfältige Menstruationsanamnese erheben, bevor er mit einer Frau bespricht, ob ein IUP geeignet ist oder nicht. Frauen, die starke und verlängerte Menstruationen oder Dysmenorrhoe haben, vertragen möglicherweise keine kupferhaltigen IUPs, können aber von progesteronfreisetzenden IUPs profitieren, die den menstruellen Blutverlust tatsächlich verringern. Krampfartige Schmerzen sind im Allgemeinen auf die ersten Monate der IUP-Anwendung beschränkt. Abnormale Blutungen oder Schmierblutungen und Krämpfe können mit nichtsteroidalen Analgetika (NSAIDs) behandelt werden. Es ist üblich, den Patientinnen zu empfehlen, mit Einsetzen der ersten Regelblutung nach dem Einsetzen des IUPs, NSAIDs für die ersten Tage rund um die Uhr einzunehmen.

Perforation/Expulsion. Am häufigsten stehen Perforationen im Zusammenhang mit dem Einsetzen und der Erfahrung des Arztes. Eine Perforation des Uterus ist selten, wenn IUPs von Ärzten eingeführt werden, die in diesem Verfahren erfahren sind, und tritt nur in etwa 0,1 % der Fälle auf. Häufig wird eine Perforation während des Einsetzens dadurch verursacht, dass die Lage der Gebärmutter nicht richtig eingeschätzt und der Zervikalkanal nicht genau definiert wurde. Selten führen solche Perforationen zu Verletzungen der Becken- oder Bauchorgane. Oft bleibt die Perforation bis zu einer gynäkologischen Routineuntersuchung unentdeckt, bei der das Fehlen des Gerätes festgestellt wird. Wenn es keine übermäßige Blutung gibt, die auf eine Verletzung eines Uterusgefäßes hindeutet, sollte das perforierende IUP umgehend aus der Bauchhöhle entfernt werden, aber es ist kein Notfall.

Wenn eine Patientin einen IUP-String nicht erkennen kann, kann dies auf eine Perforation oder eine Ausstoßung hinweisen. Generell sollte der Patientin versichert werden, dass die Unfähigkeit, einen Faden zu ertasten, in den meisten Fällen bedeutet, dass sich die Fäden zurückgezogen haben und nicht, dass das IUP den Uterus perforiert hat oder ausgestoßen wurde. Die Unmöglichkeit, die Fäden im Zervikalkanal zu sehen, insbesondere wenn der Haltefaden zu kurz geschnitten wurde, ist ein häufiges Problem bei IUP-Nachuntersuchungen. Das sanfte Drehen einer zytologischen Bürste im Gebärmutterhalskanal hilft oft, die Fäden zu identifizieren. Sollte dies nicht gelingen, muss der Arzt entweder eine unerkannte Perforation zum Zeitpunkt des Einsetzens oder eine unerkannte Exstirpation vermuten.

Die Position des IUPs lässt sich dann am besten mit Ultraschall oder, falls dies nicht möglich ist, mit anteroposterioren, lateralen und schrägen Aufnahmen des Beckens mit einem röntgendichten Marker (d. h. einem Uterusschall) in der Gebärmutterhöhle bestimmen. Wenn das IUP in der Gebärmutterhöhle gefunden wird, können die Patientin und der Arzt beruhigt werden. Ein teilweise perforiertes oder eingebettetes IUP sollte entfernt werden; dies kann mittels Hysteroskopie oder durch Dilatation des Gebärmutterhalses und Verwendung einer Ringzange unter Ultraschallkontrolle erfolgen. Letzteres kann in der Praxis mit Zervixanästhesie durchgeführt werden. Ein IUP, das teilweise perforiert ist und nicht transzervikal entfernt werden kann oder das in die Bauchhöhle perforiert, muss per Laparoskopie entfernt werden. Die Adhäsionsbildung in der Bauchhöhle tritt innerhalb von 3 Tagen nach der Perforation auf, so dass eine zeitnahe Behandlung erforderlich ist. Eine Laparotomie ist fast nie notwendig, außer im seltenen Fall von Organschäden, die eine umfangreiche Reparatur erfordern.