5 errori che ti danno letture errate della pressione sanguigna

1. Utilizzare un bracciale di dimensioni sbagliate
2. Posizionamento errato del paziente
3. Posizionamento errato del bracciale
4. Pregiudizio sulla lettura normale
5. Non considerare correttamente le unità elettroniche

Ecco cosa sbagliano molti di noi, e come prendere una lettura della pressione sanguigna:

Utilizzi il bracciale della misura sbagliata

L’errore più comune quando si usano apparecchi per la misurazione indiretta della pressione sanguigna è l’utilizzo di un bracciale di dimensioni sbagliate. Un bracciale troppo grande darà letture falsamente basse, mentre un bracciale troppo piccolo fornirà letture falsamente alte.

L’American Heart Association pubblica le linee guida per la misurazione della pressione sanguigna. raccomandando che la lunghezza della vescica e la larghezza (la parte gonfiabile del bracciale) dovrebbero essere rispettivamente l’80% e il 40% della circonferenza del braccio. La maggior parte dei medici trova che misurare la vescica e la circonferenza del braccio richieda troppo tempo, quindi non lo fa.

Il modo più pratico per misurare rapidamente e correttamente un bracciale per la pressione è quello di scegliere un bracciale che copra i due terzi della distanza tra il gomito e la spalla del paziente. Portare almeno tre misure di bracciale (adulto grande, adulto normale e pediatrico) si adatta alla maggior parte della popolazione adulta. Più misure più piccole sono necessarie se si trattano frequentemente pazienti pediatrici.

I suoni di Korotkoff sono i rumori che si sentono attraverso uno stetoscopio durante lo sgonfiamento della cuffia. Si verificano in 5 fasi:

• I – primi suoni rilevabili, corrispondenti alla comparsa di un polso palpabile
• II – i suoni diventano più morbidi, più lunghi e possono occasionalmente scomparire transitoriamente
• III – cambiamento dei suoni in una qualità tonante (più forte)
• IV – l’intensità del tono cambia e i suoni diventano ovattati
• V – i suoni scompaiono

Nelle loro linee guida del 1967, l’AHA raccomandava ai medici di registrare la pressione sistolica all’inizio della fase I e la pressione diastolica all’inizio della fase IV dei suoni di Korotkoff. Nelle loro linee guida del 1981, la raccomandazione della BP diastolica è cambiata all’inizio della fase V.

Hai posizionato in modo errato il corpo del tuo paziente

Il secondo errore più comune nella misurazione della BP è la posizione errata degli arti. Per valutare accuratamente il flusso sanguigno in un’estremità, le influenze della gravità devono essere eliminate.

Il livello di riferimento standard per la misurazione della pressione sanguigna con qualsiasi tecnica – diretta o indiretta – è a livello del cuore. Quando si usa un bracciale, il braccio (o la gamba) dove viene applicato il bracciale deve essere a metà del livello del cuore. Misurare la pressione in un’estremità posizionata sopra il livello del cuore fornirà una pressione falsamente bassa, mentre letture falsamente alte saranno ottenute quando un arto è posizionato sotto il livello del cuore. Gli errori possono essere significativi – in genere 2 mmHg per ogni centimetro che l’arto è sopra o sotto il livello del cuore.

Una posizione eretta seduta fornisce la pressione sanguigna più accurata, a condizione che il braccio in cui la pressione viene presa rimanga al fianco del paziente. I pazienti sdraiati su un fianco, o in altre posizioni, possono creare problemi per una misurazione accurata della pressione. Per valutare correttamente la BP in un paziente sdraiato su un fianco, tenere l’estremità del bracciale della BP a metà del livello del cuore durante la misurazione della pressione. Nei pazienti seduti, assicurarsi di lasciare il braccio sul fianco del paziente.

I trasduttori di pressione arteriosa sono soggetti a imprecisioni simili quando il trasduttore non è posizionato a metà cuore. Questa posizione, denominata asse flebostatico, si trova all’intersezione del quarto spazio intercostale e al livello del torace medio (a metà strada tra le superfici anteriore e posteriore del torace.

Nota che la linea medio-ascellare spesso non è a livello della metà del torace nei pazienti con cifosi o BPCO, e quindi non dovrebbe essere usata come punto di riferimento. L’errato livellamento è la principale fonte di errore nella misurazione della pressione diretta: ogni centimetro di dislivello del trasduttore causa un errore di misurazione di 1,86 mmHg. Quando si trova sopra l’asse flebostatico, i valori riportati saranno inferiori a quelli reali; quando si trova sotto l’asse flebostatico, i valori riportati saranno superiori a quelli reali.

Hai posizionato il bracciale in modo errato

Lo standard per il posizionamento del bracciale della pressione sanguigna è la parte superiore del braccio usando un bracciale sulla pelle nuda con uno stetoscopio posizionato alla piega del gomito sopra l’arteria brachiale.

Il paziente dovrebbe essere seduto, con il braccio sostenuto a metà altezza del cuore, le gambe non incrociate, e non parlare. Le misurazioni possono essere effettuate in altri punti come il polso, le dita, i piedi e i polpacci, ma produrranno letture diverse a seconda della distanza dal cuore.

La pressione media, curiosamente, varia poco tra l’aorta e le arterie periferiche, mentre la pressione sistolica aumenta e la diastolica diminuisce nei vasi più distali.

Incrociare le gambe aumenta la pressione sistolica da 2 a 8 mm Hg. Circa il 20% della popolazione ha differenze di più di 10 mmHg di pressione tra il braccio destro e quello sinistro. Nei casi in cui si osservano differenze significative, le decisioni di trattamento dovrebbero essere basate sulla più alta delle due pressioni.

Le tue letture mostrano un ‘pregiudizio’

Il pregiudizio per letture normali contribuisce significativamente alle imprecisioni nella misurazione della pressione sanguigna. Senza dubbio, sareste sospettosi se un collega EMT riportasse una pressione sanguigna di 120/80 su tre pazienti di fila. Come creature abitudinarie, gli esseri umani si aspettano di sentire dei suoni in determinati momenti e quando interferenze estranee rendono difficile ottenere una pressione sanguigna, c’è una notevole tendenza a “sentire” una pressione sanguigna normale.

L’ipotensione ortostatica è definita come una diminuzione della pressione sanguigna sistolica di 20 mm Hg o più, o una diminuzione della pressione diastolica di 10 mm Hg o più, misurata dopo tre minuti di permanenza in posizione tranquilla.

Ci sono circostanze in cui la misurazione della pressione non è semplicemente possibile. Per molti anni, le linee guida per la rianimazione dei traumi hanno insegnato che una stima approssimativa della pressione sistolica (SBP) poteva essere fatta valutando le pulsazioni. Si pensava che la presenza di un polso radiale fosse correlata a una SBP di almeno 80 mm Hg, un polso femorale a una SBP di almeno 70 e un polso carotideo palpabile a una SBP superiore a 60. Negli ultimi anni, gli studi di chirurgia vascolare e di traumatologia hanno dimostrato che questo metodo è scarsamente predittivo della pressione sanguigna reale.

Il rumore è un fattore che può anche interferire con la misurazione della BP. Molte unità ALS hanno unità doppler che misurano il flusso sanguigno con onde ultrasoniche. Le unità doppler amplificano il suono e sono utili in ambienti molto rumorosi.

La pressione arteriosa mediante palpazione o ottenendo il valore sistolico palpando un polso distale mentre si sgonfia il bracciale della pressione sanguigna, generalmente si trova entro 10 – 20 mmHg di una lettura auscultata. La forma d’onda di un pulsossimetro può anche essere usata per misurare il ritorno del flusso sanguigno mentre si sgonfia il bracciale della pressione, ed è accurata quanto le pressioni ottenute tramite palpazione.

Nei pazienti con dispositivi di assistenza circolatoria che producono un flusso non pulsatile come i dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD), l’unico mezzo indiretto per misurare il flusso richiede l’uso di un doppler.

Il ritorno dei segnali di flusso sull’arteria brachiale durante lo sgonfiamento di un bracciale della pressione sanguigna in un paziente LVAD indica la pressione arteriosa media (MAP). Mentre una normale MAP negli adulti varia da 70 a 105 mmHg, gli LVAD non funzionano in modo ottimale contro un postcarico più elevato, quindi pressioni medie inferiori a 90 sono spesso desiderabili.

Abbigliamento, accesso del paziente e dimensioni del bracciale sono ostacoli che spesso interferiscono con la misurazione convenzionale della BP. Considerare l’utilizzo di siti alternativi come il posizionamento del bracciale della pressione sul braccio inferiore del paziente sopra il polso mentre si ausculta o si palpa l’arteria radiale. Questo è particolarmente utile nei pazienti bariatrici quando non è disponibile un bracciale di dimensioni adeguate per la parte superiore del braccio. La coscia o la parte inferiore della gamba possono essere usate in modo simile (in combinazione con un punto di pulsazione distale al bracciale).

Tutte queste posizioni sono usate di routine per monitorare la BP in ambienti ospedalieri e generalmente forniscono risultati solo leggermente diversi dalle misurazioni tradizionali nella parte superiore del braccio.

Non stai calcolando correttamente le unità elettroniche

Le unità elettroniche per la pressione sanguigna, chiamate anche macchine NIBP (Non Invasive Blood Pressure), percepiscono i cambiamenti di pressione dell’aria nel bracciale causati dal sangue che scorre attraverso l’estremità del bracciale della BP. I sensori stimano la pressione arteriosa media (MAP) e la frequenza del polso del paziente. Il software nella macchina usa questi due valori per calcolare la pressione sistolica e diastolica.

Per assicurare la precisione delle unità elettroniche, è importante verificare il polso visualizzato con il polso reale del paziente. Differenze superiori al 10% alterano seriamente i calcoli dell’unità e producono valori sistolici e diastolici errati sullo schermo.

Dato che la MAP è l’unica pressione effettivamente misurata da un NIBP, e dato che la MAP varia poco in tutto il corpo, ha senso usare questo numero per le decisioni di trattamento.

Una normale MAP adulta varia da 70 a 105 mmHg. Essendo l’organo più sensibile alla pressione, i reni richiedono tipicamente una MAP superiore a 60 per rimanere in vita, e subiscono danni irreversibili oltre i 20 minuti al di sotto di tale valore nella maggior parte degli adulti. Poiché le esigenze individuali variano, la maggior parte dei medici considera una MAP di 70 come un limite inferiore ragionevole per i loro pazienti adulti.

L’aumento dell’uso di dispositivi NIBP, insieme al riconoscimento che i loro valori sistolici e diastolici visualizzati sono calcolati mentre solo la media è effettivamente misurata, hanno portato i medici a prestare molta più attenzione alle MAP rispetto al passato. Molti set di ordini ospedalieri progressivi e i protocolli BLS e ALS pre-ospedalieri hanno iniziato a trattare le MAP piuttosto che la pressione sistolica.

Infine, e specialmente nell’ambiente di trasporto di cure critiche, i fornitori incontreranno pazienti con variazioni significative tra i valori di pressione sanguigna misurati dalla NIBP (indiretta) e dalla linea arteriosa (diretta).

In passato, a seconda delle condizioni del paziente, i fornitori hanno scelto di utilizzare un dispositivo di misurazione piuttosto che un altro, spesso senza una chiara motivazione oltre alla convinzione che il dispositivo selezionato fornisse informazioni più accurate sulla pressione sanguigna.

Nel 2013, un gruppo di ricercatori dell’ICU ha pubblicato un’analisi di 27.022 misurazioni simultanee di linea d’arte e NIBP ottenute in 852 pazienti. Confrontando le letture a-line e NIBP, i ricercatori sono stati in grado di determinare che, negli stati ipotensivi, la NIBP sovrastimava significativamente la pressione sanguigna sistolica rispetto alla linea arteriosa, e questa differenza aumentava man mano che i pazienti diventavano più ipotensivi.

Al tempo stesso, le pressioni arteriose medie (MAP) erano costantemente correlate tra i dispositivi a-line e NIBP, indipendentemente dalla pressione. Gli autori hanno suggerito che la MAP è il valore più accurato per la tendenza e il trattamento, indipendentemente dal fatto che la pressione sia misurata con una linea arteriosa o una NIBP. Inoltre, sostenendo i parametri precedentemente ritenuti per il danno renale acuto (AKI) e la mortalità, gli autori hanno notato che una MAP inferiore a 60 mmHg è stata costantemente associata sia all’AKI che all’aumento della mortalità.

Dal 1930, la misurazione della pressione sanguigna è uno strumento ampiamente accettato per la valutazione cardiovascolare. Anche nelle condizioni spesso avverse che si incontrano nell’ambiente preospedaliero o di trasporto, gli operatori possono misurare accuratamente la pressione sanguigna se comprendono i principi del flusso sanguigno e le fonti comuni che introducono errori nel processo di misurazione.

Consigli per la valutazione della pressione sanguigna

Continuate a imparare la valutazione della pressione sanguigna leggendo come mitigare le innacuratezze della NIBP e dell’auscultazione guardando la forma d’onda della pletismografia sul vostro pulsossimetro e annotando la pressione arteriosa media.

Leggi dopo: Imparare a leggere una MAP.

1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. (Disponibile su: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497)

2. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. AHA Scientific Statement: Raccomandazioni per la misurazione della pressione sanguigna negli esseri umani e negli animali da esperimento, parte 1: la misurazione della pressione sanguigna negli esseri umani. Ipertensione. 2005; 45: 142-161. (Disponibile a: https://hyper.ahajournals.org/content/45/1/142.full)

3. Deakin CD, Low JL. Accuratezza delle linee guida avanzate per il supporto vitale del trauma per la previsione della pressione sanguigna sistolica utilizzando le pulsazioni carotidee, femorali e radiali: studio osservazionale. BMJ. 2000; 321(7262): 673-674. (Disponibile a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27481/)

4. Lehman LH, Saeed M, Talmor D, Mark R, Malhotra A. Metodi di misurazione della pressione sanguigna in ICU. Crit Care Med. 2013;41:34-40.

Questo articolo, originariamente pubblicato il 9 aprile 2014, è stato aggiornato.