A Comparative Study of Bolus Dose of Hypertonic Saline, Mannitol, and Mannitol Plus Glycerol Combination in Patients with Severe Traumatic Brain Injury

Background: Questo studio prospettico randomizzato controllato ha confrontato l’efficacia di una dose equiosmolare e isovolumetrica di soluzione salina ipertonica al 3%, mannitolo al 20% e mannitolo al 10% più una combinazione di glicerolo al 10% nel ridurre l’aumento della pressione intracranica (ICP) in pazienti con grave lesione cerebrale traumatica (TBI).

Metodi: Un totale di 120 pazienti di TBI grave con ICP aumentata sono stati randomizzati a ricevere una dose equiosmolare e isovolumetrica di 3% di soluzione salina ipertonica, 20% di mannitolo, e 10% di mannitolo più 10% di combinazione di glicerolo ad una velocità di infusione definita, che è stata fermata quando ICP era <15 mm Hg.

Risultati: Un totale di 120 pazienti con TBI grave (età > 18 anni, Glasgow Coma Scale ≤8, e aveva sostenuto un ICP elevato di >20 mm Hg per più di 5 minuti) sono stati randomizzati durante lo studio. Tutti i dati sono stati presentati come media (minimo-massimo). Un’analisi unidirezionale della varianza è stata utilizzata per analizzare l’effetto attraverso il gruppo di trattamento, e il metodo di Tukey è stato utilizzato per i confronti multipli. Un test t appaiato è stato impiegato per analizzare l’effetto del farmaco all’interno di ogni gruppo. Tutti e 3 i farmaci hanno diminuito la pressione intracranica sotto i 15 mm Hg (P < 0,0001). Il massimo cambiamento di ICP si è verificato dopo una dose in bolo di soluzione salina ipertonica al 3% seguita da una combinazione di mannitolo al 10% più glicerolo al 10% e poi mannitolo al 20% (60% vs. 57% vs. 55%, rispettivamente). La pressione arteriosa media e la pressione di perfusione cerebrale sono aumentate dopo la dose in bolo dei farmaci di studio. I cambiamenti massimi si sono verificati dopo l’infusione di soluzione salina ipertonica al 3% seguita da mannitolo al 10% più combinazione di glicerolo al 10% e mannitolo al 20% (P < 0,0349 e < 0,0013, rispettivamente). Non c’è stato alcun cambiamento statisticamente significativo nel valore dell’ematocrito notato dopo la dose in bolo di uno qualsiasi dei farmaci dello studio. Il sodio e l’osmolarità del siero sono aumentati significativamente dopo la dose in bolo dei farmaci dello studio. I cambiamenti massimi nel sodio e nell’osmolarità del siero si sono verificati dopo la dose in bolo di soluzione salina ipertonica al 3%. La dose media richiesta per ridurre la pressione intracranica al di sotto di 15 mm Hg per la soluzione salina ipertonica al 3%: 1,4 mL/kg, per il mannitolo al 10% più glicerina al 10%: 1,7 mL/kg, e per il mannitolo al 20%: 2,0 mL/kg. Il tempo medio richiesto per ridurre la pressione intracranica sotto i 15 mm Hg per la soluzione salina ipertonica al 3%: 16 minuti, per il mannitolo al 10% più glicerina al 10%: 19 minuti, e per il mannitolo al 20%: 23 minuti. Il massimo cambiamento nella Glasgow Coma Scale si è verificato dopo la dose in bolo di soluzione salina ipertonica al 3%, seguita dalla combinazione 10% mannitolo più 10% glicerina e poi 20% mannitolo.

Conclusioni: Tutti e 3 i composti osmotici mostrano un’efficacia comparabile nel ridurre l’ICP quando viene somministrato un carico osmotico simile, ma la soluzione salina ipertonica al 3% sembra essere più efficace seguita dal mannitolo al 10% più la combinazione di glicerolo al 10% e il mannitolo al 20%. Una dose di 1,4 mL/kg può essere raccomandata come dose iniziale in bolo per la soluzione salina ipertonica al 3%. La soluzione salina ipertonica può essere raccomandata per trattare i pazienti con ipovolemia pretrattamento, iponatriemia o insufficienza renale. Non c’è un chiaro beneficio rispetto al 20% di mannitolo per quanto riguarda l’esito neurologico, anche se c’è una piccola tendenza positiva per la combinazione di soluzione salina ipertonica al 3% e mannitolo al 10% più glicerolo al 10%.