Bookshelf

Figura 156.2

Patterns of abnormality. (A) Ipoplasia midollare. C’è un numero ridotto di reticolociti. La percentuale di reticolociti giovani con abbastanza RNA da causare policromatofilia è normale. (B) Anemia emolitica cronica. Il numero di reticolociti è aumentato. (più…)

Le percentuali ridotte di reticolociti si vedono nella soppressione del midollo osseo. Gli esempi includono la chemioterapia citotossica e l’anemia aplastica (Figura 156.2A). Anche l’anemia della malattia cronica è in questa categoria. Per essere certi che la percentuale di reticolociti sia anormalmente bassa, può essere necessaria una misurazione ripetuta perché anche solo quattro o cinque reticolociti su mille cellule contate (da 0,4 a 0,5%) possono rientrare nell’errore di duplicazione del “normale”. Quando si usano i fattori di correzione, la conta assoluta dei reticolociti (percentuale aggiustata per il grado di anemia) può essere inferiore alla norma, anche se la percentuale è normale. In questi casi il midollo osseo non risponde adeguatamente all’anemia e quindi è, in senso assoluto, ipoproliferativo. Questo approccio aiuta a distinguere fisiologicamente quei disturbi dei globuli rossi in cui il numero e/o l’attività proliferativa dei precursori eritroidi del midollo osseo è carente. Tuttavia, in pratica, a causa delle limitazioni descritte sopra, ci sarà un’ampia “zona grigia” in cui non è chiaro se la percentuale (o la conta) dei reticolociti sia normale o meno. La trombocitopenia ipoplastica ha una base simile.

Le percentuali di reticolociti aumentate si vedono nei disordini emolitici, sia intrinseci (per esempio, emoglobinopatia o enzimopatia) che estrinseci (per esempio, traumatico, valvola cardiaca, anemia emolitica immune acquisita). Finché la causa emolitica non viene corretta, la conta dei reticolociti rimarrà elevata. Un pericolo particolare per i pazienti con anemia emolitica cronica è la reticolocitopenia transitoria da un farmaco o un’infezione. Nel soggetto normale, l’ipoplasia midollare anche per una settimana fa poca differenza perché l’eritropoiesi di una settimana è solo 7/120, o 6%, della massa di cellule rosse. Al contrario, il paziente con anemia emolitica cronica e una percentuale di reticolociti del 20% sta facendo il 20% di cellule ogni giorno. Se le cellule continuano ad essere distrutte prematuramente, anche un calo a metà dell’abituale iperproduzione potrebbe essere disastroso. Pertanto, il paziente con anemia emolitica cronica (ad esempio, anemia falciforme) dovrebbe far misurare la conta dei reticolociti a intervalli e l’emoglobina. Nella misura in cui l’emolisi ha causato uno “spostamento” dell’eritropoiesi, le cellule saranno più grandi. Inoltre, maggiore è l’anemia causata dall’emolisi, maggiore è la proporzione di cellule policromatofile (Figura 156.2B). Pertanto, una percentuale di reticolociti estremamente alta può rappresentare solo un modesto aumento dell’eritropoiesi assoluta. In questi disturbi, i precursori del midollo osseo non sono solo aumentati di numero; sono anche alterati nella loro maturazione. Questo è analogo ai cambiamenti nella produzione di piastrine nella trombocitopenia immunitaria.

La percentuale di reticolociti è anche aumentata nel recupero da un’anemia nutrizionale (ad esempio, ferro) o il recupero dell’eritropoiesi dopo la soppressione del midollo osseo (ad esempio, la chemioterapia). Se il midollo è normale dopo la terapia, il grado di reticolocitosi sarà parallelo al grado di anemia. Un modello simile si vede nella reticolocitosi acuta dopo una perdita di sangue improvvisa. Man mano che il recupero progredisce, la percentuale di reticolociti diminuirà fino a diventare normale. Di solito in queste risposte acute del midollo, non c’è uno “spostamento” dell’eritropoiesi. La percentuale e il numero di reticolociti sono alti, ma la proporzione di cellule policromatofile è normale (Figura 156.2C). Il numero di cellule eritroidi midollari è aumentato, ma la loro maturazione è normale. Questo rappresenta una stimolazione minore, e forse qualitativamente diversa, del midollo osseo. Questo è simile alla trombocitosi reattiva.

L’istogramma della distribuzione del volume dei globuli rossi disponibile in molti contatori di sangue automatizzati può essere prezioso. Come notato sopra, quando il midollo è normale, i reticolociti sono circa l’8% più grandi dei globuli rossi in cui maturano. Se, dopo quella che si pensa essere una terapia specifica, i reticolociti sono di dimensioni anormali (> 105 fl o < 85 fl), il medico dovrebbe chiedere quale anomalia è stata smascherata dalla terapia. Il più comune è un disordine macrocitico (dovuto a malattia epatica cronica, folati, carenza di vitamina B12, o chemioterapia citotossica) nascosto dal basso MCV di carenza di ferro fino a quando la terapia del ferro è iniziata; o, viceversa, carenza di ferro nascosta da carenza megaloblastica.

Quindi, una bassa percentuale di reticolociti o conteggio riflette un midollo incapace di compensare l’anemia. Un’alta percentuale di reticolociti riflette un midollo che sta cercando di compensare la distruzione dei globuli rossi, o che si sta riprendendo dall’anemia. Tra i due estremi netti ci sono quei soggetti che hanno percentuali di reticolociti nella norma, compreso l’errore tecnologico. Questi disturbi reticolocitari normali includono molti casi di disturbi nutrizionali (carenza di ferro, folati, vitamina B12); il confuso spettro delle malattie epatiche croniche e dell’abuso di alcol; leucemie e altri disturbi infiltrativi del midollo; ed emoglobinopatie non anemiche come l’emoglobina AS o AC. La differenziale è lunga e di solito sono necessari altri test più specifici per stabilire una diagnosi in pazienti con valori normali di reticolociti. L’aggiustamento per l’ematocrito o la policromasia di solito è prezioso solo nei casi di anemia marcata.

La policromasia può essere aumentata sullo striscio di sangue periferico anche quando la conta o la percentuale dei reticolociti è normale. Questo risultato suggerisce il rilascio prematuro di cellule eritroidi da un midollo che non è iperattivo. Le cause includono l’infiltrazione del midollo da parte di tumori o granulomi, o la fibrosi del midollo. In questi disturbi si presume che la barriera fisiologica o fisica che mantiene i globuli rossi immaturi dalla circolazione sia stata compromessa. La rimozione della milza causerà pochi cambiamenti di questo tipo se la splenectomia è incidentale in un soggetto altrimenti ematologicamente normale. Tuttavia, in un soggetto che ha già un midollo osseo compromesso, può esistere un numero maggiore di cellule anormali, compresi reticolociti immaturi e globuli rossi nucleati. La rimozione della milza rimuove un importante filtro di queste cellule. Pertanto, i pazienti con splenectomia e sostituzione del midollo o fibrosi possono avere una drammatica policromasia nonostante una modesta percentuale di reticolociti (Figura 156.2D). Allo stesso modo, i pazienti con splenectomia o infiltrazione midollare hanno piastrine rilasciate anormalmente grandi.

La percentuale di eritrociti contenenti RNA e la quantità di RNA per reticolocita possono essere combinati per consentire una classificazione dei disturbi dei globuli rossi (Tabella 156.1). Questo aumenterà il valore della classificazione morfofisiologica tramite gli indici elettronici volume cellulare medio e larghezza della distribuzione dei globuli rossi.

Tabella 156.1

Distinzione fisiologica dei disturbi dell’eritropoiesi.

Né l’emocromo automatico (ABC) né la conta dei reticolociti forniscono diagnosi specifiche definitive. Un insieme caratteristico di valori ABC e reticolociti può suggerire un piccolo differenziale o anche un disturbo specifico. Di solito è poi opportuno selezionare test più specializzati per confermare una diagnosi definitiva. Per esempio, un’anemia con un’alta percentuale di reticolociti suggerisce un’emolisi. A seconda di altri dati, il test di conferma può essere l’elettroforesi dell’emoglobina, il test di Coombs, ecc. L’uso dell’ABC e della percentuale di reticolociti, entrambi rapidi e poco costosi, può focalizzare e accelerare la diagnosi, limitando il numero di test di conferma più lenti e costosi.