Cervical Nerves
Burners and Stingers
Burners, spesso chiamati stingers o lesioni da pizzicamento dei nervi cervicali, e lesioni al plesso brachiale del tronco superiore sono tra le lesioni più comuni nel football americano e si vedono, in misura minore, nel wrestling e altri sport di contatto. Clarke3 ha riportato un’incidenza di 2,2 lesioni al plesso brachiale per 100 giocatori all’anno tra il 1975 e il 1978. Clancy e colleghi4 hanno riportato che a livello collegiale, circa il 50% dei giocatori di calcio hanno subito un’ustione in qualche momento della loro carriera. Di questi, circa il 30% subisce il primo infortunio al liceo. È stato teorizzato che gli atleti in giovane età potrebbero non essere istruiti sulle corrette procedure di placcaggio. Warren9 ha notato un’incidenza simile nei professionisti di una squadra. L’infortunio si verifica più comunemente durante il placcaggio; quindi, di solito colpisce i giocatori della squadra difensiva e di specialità.
Il meccanismo dell’infortunio inizialmente è un colpo verso il basso o all’indietro alla spalla omolaterale, con il collo flesso lateralmente lontano dal lato dell’infortunio. Questo provoca un aumento della distanza acromiomastoidea, uno stiramento del plesso brachiale e un danno al plesso, il cui grado dipende dalla forza applicata.10 Il meccanismo della lesione iniziale è simile a quello che produce la distorsione acromioclavicolare, con la differenza che la sede di applicazione della forza – l’acromion nelle lesioni dell’articolazione acromioclavicolare e la clavicola nelle lesioni del plesso brachiale.11 La concomitanza di ustioni e lesioni dell’articolazione acromioclavicolare è quindi rara. Le lesioni successive possono verificarsi con il collo flesso lateralmente verso il lato della lesione o iperesteso. Questo può essere il risultato della cicatrizzazione e della fissazione del plesso ai muscoli scaleni12 o del restringimento foraminale.13 Studi su cadavere,4 tuttavia, hanno dimostrato che la tensione nel tronco superiore del plesso brachiale può essere aumentata con una forza posteriore sul cingolo scapolare mentre il collo è flesso ipsilateralmente o ruotato ipsilateralmente e iperesteso. In un plesso brachiale precedentemente ferito, questo meccanismo può produrre abbastanza tensione da causare una nuova lesione senza la presenza di cicatrici o restringimenti foraminari.
Quando la lesione si verifica, l’atleta sente un forte dolore bruciante o pungente (da qui, i nomi comuni di bruciatore o pungiglione) che si irradia dalla zona sopraclavicolare lungo il braccio fino alla mano. Questo è accompagnato da intorpidimento o formicolio dell’estremità superiore. Il dolore e la parestesia non hanno una distribuzione dermatomica e di solito si risolvono entro 1 o 2 minuti. L’atleta di solito cercherà di scrollarsi di dosso la lesione per ripristinare la sensibilità. Il vero dolore al collo non è associato alla lesione del plesso brachiale e, quando è presente, dovrebbe suscitare preoccupazione per una possibile lesione della colonna cervicale.
La debolezza può essere presente al momento della lesione, con l’atleta che sostiene l’estremità leggermente penzolante con la mano non ferita mentre lascia il campo. La debolezza presente al momento dell’infortunio di solito si risolve in pochi minuti. Al contrario, la debolezza può non svilupparsi per ore o diversi giorni dopo l’infortunio, rendendo necessari ripetuti esami neurologici post-infortunio. La debolezza coinvolge il deltoide, il sovraspinato, l’infraspinato, il bicipite e, in rare occasioni, il supinatore, il brachioradiale e/o il pronatore teres. La tensione sopra il trapezio nella regione sopraclavicolare può essere trovata all’esame fino a diversi giorni dopo la lesione. Chrisman e soci14 hanno riportato una diminuzione del 9% della flessione laterale del collo. Questo è probabilmente legato alla tenerezza del trapezio e allo spasmo muscolare ed è spesso troppo piccolo da rilevare clinicamente.
Il sito della lesione è stato variamente postulato come il tronco superiore4,14-19 o le radici nervose superiori.14,18-21 Sulla base dell’evidenza clinica e degli studi elettrofisiologici che mostrano il coinvolgimento dei muscoli nella distribuzione del tronco superiore, ma nessun coinvolgimento dei muscoli paraspinali cervicali, del serrato anteriore o dei romboidi, che ricevono la loro innervazione dal punto di Erb prossimale, Clancy e collaboratori4 hanno identificato il tronco superiore come sede della lesione. Studi successivi16,17 hanno confermato questi risultati. Altri18,19,21 hanno identificato alcuni atleti con coinvolgimento della muscolatura cervicale posteriore, indicando una lesione a livello della radice; tuttavia, inclusi in questi studi sono atleti con filmati anomali della colonna vertebrale, che non sono associati ai bruciatori. Queste lesioni alla radice sembrano essere più gravi in termini di durata dei sintomi e disabilità.
Clancy22 ha classificato le lesioni del plesso brachiale in base alla durata della debolezza motoria e, approssimativamente, parallelamente alla classificazione di Sunderland delle lesioni nervose.23 Le lesioni di grado I sono le più comuni lesioni del plesso brachiale con una perdita transitoria della funzione motoria e nervosa, che dura da minuti a ore e si risolve completamente entro 2 settimane. Questo rappresenta una neuraprassia o interruzione fisiologica della funzione nervosa. Può essere causata da edema o demielinizzazione dell’assone senza rottura assonale intrinseca, che porta a un blocco di conduzione nel sito della lesione. La funzione ritorna quando l’edema si risolve o quando la rimielinizzazione è completata, di solito entro 2 o 3 settimane dalla lesione. C’è un ritorno completo della forza. Gli studi elettromiografici a 2 o 3 settimane non mostrano alcun risultato.
Le lesioni di grado II mostrano una debolezza motoria che dura più di 2 settimane ma con un eventuale recupero clinico completo. Alcuni hanno una debolezza significativa dal momento della lesione, mentre altri possono non mostrare debolezza per diversi giorni. Questo è coerente con il lavoro di Denny-Brown e Brenner.6,7 Sembra esserci un recupero in due fasi, con il ritorno dell’80%-90% della forza e della resistenza in 6 settimane e il recupero completo entro 6 mesi. Il modello di lesione suggerisce una neuraprassia e un’assonotmesi combinate. La degenerazione walleriana dell’assone distale è responsabile del ritardo nel recupero completo, perché la rigenerazione assonale richiede fino a 6 mesi in questa regione. I cambiamenti elettromiografici a 3 settimane dopo la lesione rivelano prove classiche di denervazione muscolare, con potenziali di unità motoria diminuiti, fibrillazioni e onde positive acute. Dopo il completo recupero clinico, ci possono continuare ad essere cambiamenti elettromiografici, più comunemente grandi potenziali di unità motoria.
Le lesioni di grado III si verificano raramente. Gli atleti colpiti continuano a mostrare perdita motoria e sensoriale a 1 anno, senza miglioramento clinico. Questo rappresenta una neurotesi con rigenerazione assonale spesso impossibile a causa dell’estensione della lesione. Gli EMG mostrano prove di denervazione a 3 settimane e, successivamente, a 3 mesi, senza prove di recupero. La differenziazione dell’assonotmesi dalla neurotmesi è importante per determinare la prognosi della lesione e il corso del trattamento. Una lesione di grado III può beneficiare di un intervento operativo a 3 mesi o prima.
La gestione dell’atleta con lesione del plesso brachiale si basa sulla presentazione clinica. Sul campo, la valutazione comprende l’esame motorio e sensoriale. La debolezza e l’anestesia persistono mentre il dolore è presente, ma di solito si risolvono rapidamente dopo che il dolore si attenua. I muscoli sopraspinato, infraspinato, deltoide e bicipite sono più spesso coinvolti. La flessione del gomito e la flessione della spalla di solito ritornano prima, seguite dalla rotazione esterna della spalla e dall’abduzione. I deficit sensoriali sono di solito disomogenei e sono più spesso presenti sulla spalla laterale. L’anestesia persistente non è comune. Anche raro in lesioni del plesso brachiale sono dolore al collo e perdita di movimento del collo, e la presenza di uno dei due dovrebbe sollevare preoccupazione per una lesione della colonna cervicale, con l’atleta opportunamente gestito. Disestesie bilaterali dell’arto superiore che bruciano possono anche rappresentare una lesione significativa della colonna cervicale.24
Sul campo, se l’atleta non ha prove di lesioni al collo, si eseguono test dei rotatori della spalla, deltoide, bicipite e tricipite contro resistenza. Se il dolore e la debolezza soggettiva dell’atleta si sono risolti e se nessuna debolezza è mostrata all’esame, lui o lei può tornare a giocare. L’atleta deve essere esaminato di nuovo dopo la partita e durante la settimana successiva, perché la debolezza può apparire in ritardo. I film di routine della colonna cervicale sono raccomandati per gli atleti che subiscono il loro primo infortunio al plesso brachiale. Gli atleti con dolore persistente o debolezza oltre le 2 settimane (lesione di grado II) dovrebbero avere filmati di routine della colonna cervicale e un EMG ottenuto a 3 settimane per identificare il sito della lesione. L’evidenza di lesioni alle radici nervose dovrebbe richiedere ulteriori studi per escludere un’ernia del disco.
Il trattamento delle lesioni di grado I e II comporta la rimozione dell’atleta dalla partecipazione fino a quando i sintomi o la debolezza ai test manuali persistono. L’atleta viene inserito in un programma di rafforzamento del collo e delle spalle non appena tollerato. Il ritorno agli sport di contatto si basa su un ritorno della forza e della resistenza dei muscoli della spalla alla normalità rispetto a quelli del lato opposto. Gli studi elettromiografici nelle lesioni di grado II possono mostrare cambiamenti persistenti, anche dopo il ritorno della forza, e non sono utili per determinare il ritorno allo sport.17-19,25 Con il ritorno al calcio, un rullo del collo per prevenire la flessione laterale e l’estensione posteriore e spallacci costruiti possono ridurre l’incidenza di recidiva di bruciature.9,13,16,18 Gli atleti con bruciature multiple possono continuare a partecipare finché non c’è perdita di forza. La debolezza dovrebbe precludere la partecipazione fino a quando la forza torna alla normalità. Il rafforzamento del collo e delle spalle e l’uso di rulli per il collo e spalline rinforzate possono ridurre la frequenza dei bruciori. L’interruzione degli sport di contatto eliminerà ulteriori bruciori, ma il ritorno allo sport, anche dopo un periodo prolungato di non partecipazione, è spesso associato a recidive.
Il trattamento delle lesioni di grado III è parallelo al trattamento precoce delle lesioni minori. Il ritorno agli sport di contatto è proibito a causa della debolezza continua.